王春鳳，曹劍鋒，辛鴻飛，吳興雅

（遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院心功能檢查科，遼寧 撫順113008）

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病的16.2%～22.0%［1］。實(shí)時(shí)三維超 聲 心 動(dòng) 圖 （real－ti me three di mensional echocar diography，RT－3DE）是近年發(fā)展起來的一種新的超聲成像技術(shù)，它可任意從左、右房側(cè)方向觀察房間隔及其缺損的形態(tài)、大小、部位、與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及隨心臟活動(dòng)缺損形態(tài)的變化［2］，并可對(duì)缺損最大徑進(jìn)行測(cè)量。介入封堵術(shù)近年來已成為治療Ⅱ孔型ASD的常規(guī)手段，所以術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量ASD的最大徑對(duì)封堵器型號(hào)的選擇有重要意義?，F(xiàn)應(yīng)用RT－3DE技術(shù)對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocar diogram，TTE）確診的20例Ⅱ孔型ASD患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，測(cè)量ASD的最大徑，指導(dǎo)選擇封堵器的型號(hào)，并與經(jīng)TTE測(cè)值作比較，討論其對(duì)封堵器選擇的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年1月～2012年5月經(jīng)TTE確診的先天性心臟病ASD（Ⅱ孔型）、并行介入封堵術(shù)的患者20例，其中男8例，女12例；年齡14～65歲，平均（33±16）歲。觀察時(shí)間為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即刻，并在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)療效和隨訪。20例為竇性心率，范圍59～118次／min，平均（70±38）次／min。

1.2 儀器與方法 使用GE公司的vivid E9型彩色超聲診斷儀，TTE探頭為 M5S，頻率1.7～4.6 MHz；RT－3DE探頭為3 V，頻率1.7～4.6 MHz。該儀器具有實(shí)時(shí)灰階三維超聲和三維血流顯像成像技術(shù)，4D探頭啟用了實(shí)時(shí)、非門控4 D組織和容積重建技術(shù)，可實(shí)時(shí)顯示容積數(shù)據(jù)、測(cè)量二維數(shù)值，以便查看心內(nèi)結(jié)構(gòu)、直接測(cè)量ASD最大徑。囑患者左側(cè)臥位，連接心電圖，使用M5S探頭行常規(guī)二維超聲檢查及彩色多普勒檢查測(cè)量缺損大小；使用3 V探頭在最佳顯示二維圖像的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)RT－3 DE顯像方式。將探頭置于胸骨左緣、心尖、劍下等聲窗部位行RT－3 DE檢查，測(cè)量ASD最大徑，指導(dǎo)封堵器型號(hào)選擇，術(shù)中監(jiān)測(cè)引導(dǎo)封堵器釋放，觀察對(duì)相鄰組織有無影響，房間隔殘端是否確切被夾在雙側(cè)傘盤之間；術(shù)后觀察封堵器的位置、形態(tài)、有無移位和脫落、有無殘余漏、是否阻擋或阻礙瓣膜啟閉，以及心腔大小變化、肺動(dòng)脈壓和心功能的改善情況（見圖1，2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前RT－3DE對(duì)ASD及其殘端的測(cè)量情況 術(shù)前采用TTE及RT－3DE對(duì)20例ASD（Ⅱ孔型）患者房間隔缺損的最大直徑進(jìn)行了測(cè)量，參照RT－3DE的測(cè)量結(jié)果選擇的封堵器型號(hào)見表1。

TTE所測(cè)的ASD最大直徑（21.5±4.8）mm與封堵器型號(hào)（28.6±5.6）mm 呈中度相關(guān)（r＝0.82），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；RT－3 DE所測(cè)的ASD最大直徑（24±6.1）mm 與封堵器型號(hào)（28.6±5.6）mm呈高度相 關(guān) （r ＝0.97），兩 者 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （0.01＜P＜0.05）。

表1 房間隔缺損最大徑的TTE、RT－3DE測(cè)值及封堵器型號(hào) mm

圖1 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT－3DE）顯示從右房面向左房面觀察的房間隔缺損（ASD）回聲，ASD類圓形形狀及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系清晰顯示（箭頭）圖2 RT－3 DE顯示從右房面向左房面觀察的ASD封堵器回聲，ASD封堵器傘盤形狀清晰顯示（箭頭）

2.2 RT－3DE在術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后即刻及不同階段療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 20例在ASD封堵過程中，通過RT－3DE觀察封堵器的位置及彩色血流顯像監(jiān)測(cè)殘余分流情況，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)均顯示房間隔封堵器位置正常，穩(wěn)定性良好，分流信號(hào)完全消失，一次性封堵成功。術(shù)后即刻和不同階段（1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年）檢查發(fā)現(xiàn)封堵器位置均固定良好，未測(cè)及殘余分流，心腔大小變化、肺動(dòng)脈壓和心功能恢復(fù)情況良好。

3 討論

ASD介入封堵術(shù)要求術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量缺損的最大徑，目前，心導(dǎo)管球囊法測(cè)量ASD直徑是選擇閉合裝置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其局限性在于為有創(chuàng)性，存在射線損害及高估缺損直徑［3］。傳統(tǒng)的TTE顯示的只是某一切面的圖像，由于探頭角度的限制及患者自身透聲條件的影響，對(duì)最大徑的顯示存在一定的誤差。本組中，2DE的測(cè)量值與封堵器型號(hào)呈中度相關(guān)，且兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明TTE低估了ASD的最大徑。RT－3DE可以實(shí)時(shí)地在任意切面采集心內(nèi)結(jié)構(gòu)的全部信息并進(jìn)行重建，能夠在缺損面積最大的時(shí)相對(duì)房間隔平面進(jìn)行分析，測(cè)量ASD的最大徑，本組中RT－3DE的測(cè)量值與封堵器的型號(hào)呈高度相關(guān)。由此可以得出，RT－3DE的測(cè)量值對(duì)封堵器型號(hào)的選擇有著重要的指導(dǎo)意義。

本研究表明，TTE雖然能對(duì)缺損的二維切面徑線進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，但其測(cè)值難以代表缺損的真正大小。RT－3DE在定量評(píng)價(jià)ASD的大小上具有重要的價(jià)值，可以指導(dǎo)選擇封堵器型號(hào)［4］。

近年來，臨床介入性封堵術(shù)治療ASD迅速發(fā)展，該技術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確測(cè)量ASD的最大徑及缺損與周圍組織邊緣的距離。ASD的最大徑?jīng)Q定了封堵器的大?。慌c周圍組織的距離則決定了封堵器的固定方式［5］。因此，ASD最大徑測(cè)量的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到治療效果。

RT－3DE技術(shù)能精確測(cè)量ASD最大徑，觀察其形態(tài)和動(dòng)態(tài)變化，更有助于全面了解ASD的形狀，為封堵術(shù)中封堵器型號(hào)的選擇提供了可靠的依據(jù)，并可作為ASD介入封堵術(shù)后療效評(píng)價(jià)的重要方法。

［1］周永昌，郭萬學(xué) .超聲醫(yī)學(xué)［M］.第4版 .北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：461.

［2］Badano LP，Dall Ar mellina，Monaghan MJ，et al.Real－ti me t hree di mensional echocardiography：technological gadget or clinical tool［J］.J Car diovasc Med（Hagerstown），2007，8：144－162.

［3］Sue matsu Y，Takamoto S，Kaneko Y，et al.Beating atrial septal defect closurem on itored by epicar dial real－ti me t hree－di mnensional echocardiography without cardiopul monary bypass［J］.Circulation，2003，107：785－790.

［4］van den Bosch AE，Ten Har kel DJ，Mc Ghie JS，et al.Surgical validation of real－ti me transthoracic 3D echocardiographic assessm ent of atrioventricular septal defects［J］.Int J Cardiol，2006，112：213－218.

［5］van den Bosch AE，Ten Harkel DJ，Mc Ghie JS，et al.Characterization of atrial septal defect assessed by real－ti me 3－di mensional echocardiography［J］.J Am Soc Echocardiogr，2006，19：815－821.