王 剛

（河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌461000）

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femor oacetabular i mpingement，F(xiàn)AI）又稱股骨髖臼撞擊綜合征，是指由于股骨近端和髖臼盂緣間解剖形態(tài)異常，或解剖結(jié)構(gòu)接近正常，髖關(guān)節(jié)存在超生理活動(dòng)范圍的情況下，在髖關(guān)節(jié)終末運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨近端和髖臼盂唇之間發(fā)生異常接觸或碰撞，引起髖臼盂唇和關(guān)節(jié)的軟骨、骨的損傷和異常。不早期干預(yù)處理，最終會(huì)導(dǎo)致永久性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)收集2008年7月～2011年10月FAI患者的髖關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行分析和探討，旨在加深對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高其影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集具有典型X線表現(xiàn)的FAI 16例，其中，男12例，女4例；年齡24～55歲；左側(cè)受累11例，右側(cè)5例。

1.2 儀器與方法 16例均行DR標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片（cross table位或Dunn氏位）。采用GE Definiu m6000醫(yī)用診斷X線系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位要求患者仰臥位，X線球管焦點(diǎn)到膠片距離為1.2 m，前后位片中心線指向雙側(cè)髂前上棘連線與恥骨聯(lián)合上緣的中心，雙下肢內(nèi)旋15°，以最大限度地顯露前傾的股骨頸。

2 結(jié)果

16例FAI患者，頭頸交界骨性突起呈“手槍柄樣”畸形9例，股骨頸α角顯示異常13例，股骨頭頸偏距減小12例，“8”字征（交叉征）2例，7例中心邊緣角（1ateral center edge，LCE角）大于40°，髖臼指數(shù)（acetabularindex，AI）為0或負(fù)值6例，股骨頸疝窩5例，髖臼緣增生硬化14例，髖臼緣游離骨贅5例（見(jiàn)圖1～5）。

3 討論

3.1 FAI最早由瑞士醫(yī)師 Ganz［1］于1999年首先報(bào)道，并于2003年正式提出FAI的概念，以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)輕度發(fā)育異常為發(fā)病基礎(chǔ)，解剖結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致股骨近端和髖臼盂唇間的撞擊，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是中青年髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。

3.2 FAI的撞擊分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)2種形式，靜態(tài)形式不因運(yùn)動(dòng)而改變，如兒童股骨頭缺血性壞死（Perthes病）、股骨頭骨骺滑脫、創(chuàng)傷后畸形等出現(xiàn)的頭臼不匹配；撞擊的動(dòng)態(tài)形式來(lái)源于細(xì)微的解剖異常，僅在運(yùn)動(dòng)中某一特定位置髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不匹配。根據(jù)解剖的異常，F(xiàn)AI可分為股骨頭源性的凸輪樣撞擊及髖臼源性鉗樣撞擊，這2種類型的撞擊很少單獨(dú)發(fā)生，多數(shù)合并存在，稱為混合型撞擊［1－3］。

3.2.1 凸輪樣撞擊的X線影像及測(cè)量 股骨頭源性的凸輪樣撞擊常見(jiàn)于活動(dòng)量較大的年輕男性，平均發(fā)病年齡為32歲，一般由股骨頭頸交界處骨性結(jié)構(gòu)異常所致。這一類型的特征是股骨頭的非球形部分在股骨頭頸連接處呈異常骨性突起，異常骨性突起造成股骨頸和髖臼之間屈曲運(yùn)動(dòng)終末期的空間減小。當(dāng)髖關(guān)節(jié)終末運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨頭頸交界處骨性突起與髖臼相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生撞擊，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生間斷或持續(xù)的壓力和剪切力，從而造成關(guān)節(jié)軟骨磨損繼而發(fā)生關(guān)節(jié)的退變。髖關(guān)節(jié)X線正位片可觀察到股骨頭頸之間的凹陷度不足，表現(xiàn)為股骨頭突起部向外側(cè)伸延、頭與頸間的凹陷減少或消失而呈“手槍柄樣”畸形（見(jiàn)圖1，2）。側(cè)位片可見(jiàn)股骨頭頸交界處骨性隆起，即股骨頭呈“手槍柄樣”改變，是凸輪樣撞擊綜合征的典型影像特征，可以非常直觀地診斷這一類型的FAI，本組9例。另外，股骨頸α角是定量反映股骨頭頸交界處凹陷程度的客觀指標(biāo)，具體測(cè)量方法為：在股骨頸斜軸位片上以股骨頭中心O點(diǎn)為圓心，股骨頭正常最大半徑畫(huà)圓，從股骨頭頸連接處骨質(zhì)與這個(gè)圓的交點(diǎn)（A點(diǎn)）到股骨頭中心點(diǎn)作直線OA，此直線與股骨頸中軸線OB的交角為α角。α角越大，越容易發(fā)生前上方股骨頭頸與髖臼唇的撞擊。研究［4－6］表明，在FAI組中該角平均為74.0°±5.4°，而在正常對(duì)照組為42.0°±2.2°，因此，提出α角為50°是診斷FAI的臨界值。所有由于股骨頭頸交界處骨性結(jié)構(gòu)異常引起的撞擊（如股骨頸增寬、骨贅、股骨頭后移）都能引起這一角度的增大，股骨頸α角大于50°提示股骨頭頸交界處骨性結(jié)構(gòu)異常，本組中股骨頸α角顯示異常13例。另一個(gè)反映股骨頭頸交界骨性結(jié)構(gòu)異常的指標(biāo)為股骨頭頸偏距（femoral head－neck offset），是指股骨頭前緣最大半徑與鄰近股骨頸半徑的差值，正常股骨頭頸偏距值為（11.6±0.7）mm［5］。頭頸偏距影像表現(xiàn)為股骨頭頸交界處稍微圓滑的下凹弧線形，當(dāng)其消失時(shí)，會(huì)造成髖臼緣和頭頸交界處撞擊的概率增大，而凸輪樣FAI患者股骨頸向前偏移距離減小，為（7.2±0.7）mm。一般而言，股骨頭頸偏距值小于10 mm，就應(yīng)懷疑FAI，本組中股骨頭頸偏距減小12例。

3.2.2 鉗樣撞擊的X線影像及測(cè)量 髖臼源性鉗樣撞擊常見(jiàn)于活動(dòng)較多的中年女性，平均發(fā)病年齡為40歲。這一類型的患者股骨頭頸交界處形態(tài)正常，股骨頭和髖臼運(yùn)動(dòng)終末不正常接觸是由髖臼解剖異常所致，髖臼過(guò)深被認(rèn)為是鉗樣撞擊的主要原因，一般由髖臼局限性或普遍性過(guò)度覆蓋所致。髖臼解剖異常中可以反映髖臼對(duì)股骨頭覆蓋程度的重要征象為L(zhǎng)CE角。髖臼延伸、過(guò)度覆蓋股骨頭會(huì)引起LCE角的增大。股骨頭中點(diǎn)與髖臼外側(cè)緣的連線和水平線垂線的夾角即為L(zhǎng)CE角，正常值為25°～39°［7］，LCE角大于39°，提示髖臼過(guò)度覆蓋（見(jiàn)圖1，2）。另外，可以反映髖臼過(guò)度覆蓋的指標(biāo)為AI。髖臼頂硬化區(qū)的最低點(diǎn)與髖臼外側(cè)緣的連線和水平線的夾角即為AI，正常AI為正值，髖臼過(guò)深時(shí)AI為0或負(fù)值（見(jiàn)圖2）。此外，還有一些重要的X線征象可以提示髖臼的解剖異常：①在骨盆前后位片上，正常髖臼前壁和后壁邊緣投影線呈不相交的“人”字形，后壁邊緣投影線應(yīng)在前壁邊緣投影線外側(cè)，如果髖臼前后壁投影線交叉呈“8”字征（交叉征）［8］，則提示髖臼前方過(guò)度覆蓋（見(jiàn)圖3）；②如果髖臼后壁緣線位于股骨頭中心的外側(cè)，即出現(xiàn)后壁征，則提示髖臼后壁過(guò)度覆蓋（見(jiàn)圖1，4）；③股骨頭與髂坐線相交，則提示髖臼前突；④髖臼窩線位于髂坐線內(nèi)側(cè)，提示髖臼過(guò)深（見(jiàn)圖5）。本組7例顯示髖臼過(guò)度覆蓋，LCE角均大于40°，呈“8”字征（交叉征）2例，AI為0或負(fù)值6例。

3.2.3 Beck等［3］在對(duì)149個(gè)髖關(guān)節(jié)的凸輪鉗夾撞擊綜合征的研究中，發(fā)現(xiàn)僅26個(gè)髖關(guān)節(jié)單獨(dú)發(fā)生凸輪撞擊，16個(gè)單獨(dú)發(fā)生鉗夾撞擊，表明凸輪撞擊和鉗夾撞擊很少獨(dú)立發(fā)生，F(xiàn)AI的大部分情況為這2種撞擊形式的復(fù)合體，并把這種復(fù)合體歸類為凸輪鉗夾撞擊綜合征。在影像診斷時(shí)，股骨頸α角、股骨頭頸偏距的測(cè)量較為復(fù)雜，可作為診斷FAI的進(jìn)一步檢查手段，而“手槍柄樣”畸形、LCE 角增大、“8”字征（交叉征）、后壁征等較為直觀，這些重要征象及髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常的表現(xiàn)，可為診斷FAI提供有力的幫助。3.2.4 FAI的其他影像學(xué)表現(xiàn) 髖關(guān)節(jié)由股骨頭和髖臼組成，其關(guān)節(jié)面覆蓋透明軟骨及纖維軟骨（髖臼盂唇軟骨）。因解剖異常而在運(yùn)動(dòng)終末出現(xiàn)撞擊時(shí)，相應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨變薄，軟骨面撕裂、剝離和脫落。當(dāng)髖關(guān)節(jié)軟骨面下骨裸露時(shí)，就會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、邊緣增生及髖臼盂唇變性骨化。由于髖臼的撞擊，股骨頭頸交界處還能出現(xiàn)骨性凹陷或囊性改變，即股骨頸疝窩，X線可清晰地顯示股骨頸疝窩。關(guān)于股骨頸疝窩的形成原因目前尚不明確，大部分學(xué)者［9］認(rèn)為股骨頸疝窩的形成與髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊股骨頭頸部前方皮質(zhì)之間的長(zhǎng)期磨損及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高有關(guān)；最近有學(xué)者［7］認(rèn)為股骨頸疝窩的形成與凸輪樣FAI有一定相關(guān)性。本組中，髖臼緣增生硬化14例，髖臼緣游離骨贅5例，股骨頸疝窩5例，表明關(guān)節(jié)解剖異常處的骨質(zhì)硬化改變及股骨頸疝窩是FAI影像診斷中十分重要的相關(guān)征象。

3.3 FAI的鑒別診斷 FAI應(yīng)與以下疾病鑒別：①髖關(guān)節(jié)退行性變。其影像學(xué)改變和FAI相似，關(guān)節(jié)間隙均可變窄，但其發(fā)病年齡明顯大于FAI。②股骨頭缺血壞死。其表現(xiàn)為股骨頭變形，股骨頭內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小囊狀透亮影，周圍可見(jiàn)硬化，股骨頭囊變及變形為主要影像改變；FAI無(wú)股骨頭的變形，股骨頭骨質(zhì)密度均勻，無(wú)囊變。

綜上所述，F(xiàn)AI是中青年髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，最終可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，X線檢查是確診FAI解剖形態(tài)異常的重要、實(shí)用、高效的手段。

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圖1 雙側(cè)股骨頭頸交界處骨性隆起，呈“手槍柄樣”畸形，測(cè)量中心邊緣角（LCE角）大于39°，雙側(cè)髖臼后壁征，提示髖臼后壁過(guò)度覆蓋，髖臼緣增生硬化、骨贅形成 圖2 股骨頭頸之間的凹陷度不足，呈“手槍柄樣”畸形，髖臼指數(shù)為0，LCE角大于39°，髖臼緣增生硬化圖3 雙側(cè)髖臼前后壁投影交叉呈“8”字征圖4 雙側(cè)髖臼后壁緣線位于股骨頭中心的外側(cè)，即呈“后壁征” 圖5 髖臼過(guò)深，即髖臼窩線位于髂坐線內(nèi)側(cè)

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