董福民

（山東省陵縣人民醫(yī)院，山東 陵縣253500）

頸部以頸深筋膜為界構(gòu)成12個(gè)間隙［1］，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。頸部軟組織腫塊種類繁多，發(fā)生于甲狀腺等器官的腫塊研究較多。本研究主要探討頸部非器官源性腫塊的CT特征及其與周圍組織的關(guān)系，旨在提高頸部非器官源性腫塊的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2003年5月～2011年3月經(jīng)病理證實(shí)的頸部非臟器軟組織腫塊19例，其中男12例，女7例，年齡18～75歲。19例中手術(shù)9例，穿刺活檢10例；均行CT平掃，17例行增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 2009年6月前CT機(jī)是Siemens DRH 和 GE CT／e，2009 年 6 月 始 為 GE Brightspeed VCT，掃描模式：早期以5 mm層厚連續(xù)掃描，后為1.25 mm層厚連續(xù)掃描。掃描方向均從足向頭側(cè)。掃描范圍自主動(dòng)脈弓水平向上至顱底。

2 結(jié)果

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤2例：平掃示右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大小不一，邊緣模糊，中心呈不均勻低密度影。增強(qiáng)掃描示腫大淋巴結(jié)呈“花環(huán)樣”強(qiáng)化，中心可見(jiàn)分隔樣、斑片樣不均勻強(qiáng)化，周圍組織亦見(jiàn)不同程度強(qiáng)化，無(wú)明確分界（見(jiàn)圖1）。穿刺細(xì)胞學(xué)示鱗癌1例，腺癌1例。

淋巴結(jié)核3例：其中2例患有浸潤(rùn)型肺結(jié)核。平掃示Ⅲ區(qū)及Ⅶ區(qū)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴，邊緣清晰，可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)部密度均勻（見(jiàn)圖2）。增強(qiáng)掃描示環(huán)樣強(qiáng)化，中心無(wú)強(qiáng)化，與周圍組織分界清晰。細(xì)胞學(xué)確診淋巴結(jié)核。

淋巴結(jié)化膿性炎癥1例：平掃示左頸部甲狀軟骨下緣水平見(jiàn)不規(guī)則不均勻低密度團(tuán)塊影，內(nèi)見(jiàn)斑片狀更低密度影及條狀高密度影（見(jiàn)圖3）；增強(qiáng)掃描示腫塊呈不均勻中度強(qiáng)化，中心低密度影無(wú)強(qiáng)化，邊緣呈多個(gè)結(jié)節(jié)融合征象（見(jiàn)圖4）。穿刺抽出黏稠膿性液體，病理示大量膿細(xì)胞及少許壞死組織。

淋巴瘤3例：平掃示頸部Ⅰ～Ⅵ區(qū)多發(fā)邊緣清晰的腫大淋巴結(jié)，最大者短徑約15 mm，部分淋巴結(jié)門清晰。增強(qiáng)掃描呈輕度內(nèi)部強(qiáng)化。

神經(jīng)源性腫瘤5例：其中神經(jīng)鞘瘤3例，神經(jīng)纖維瘤2例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。頸動(dòng)脈鞘內(nèi)類圓形軟組織密度團(tuán)塊，位于頸動(dòng)脈靜脈后內(nèi)方，平掃呈均勻較低密度，或內(nèi)見(jiàn)斑條狀較高密度影，邊緣清晰（見(jiàn)圖5）。增強(qiáng)掃描示腫塊邊緣強(qiáng)化，中心部位不強(qiáng)化或斑條狀強(qiáng)化，頸動(dòng)靜脈分離（見(jiàn)圖6），術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。椎旁間隙的神經(jīng)源性腫瘤可累及椎間孔，呈“啞鈴狀”，并椎間孔擴(kuò)大，密度較低且均勻（見(jiàn)圖7），術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。

咽部先天性囊腫3例：其中腮裂囊腫2例，均為男性，年齡18歲、42歲。平掃示頸側(cè)區(qū)舌骨水平上邊緣清晰的囊狀低密度影，囊壁清晰光滑，囊內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)掃描示囊壁呈環(huán)樣強(qiáng)化。因反復(fù)感染，囊壁不均勻增厚，密度降低，囊內(nèi)密度增高（見(jiàn)圖8），增強(qiáng)掃描示囊壁呈外低內(nèi)高的“雙環(huán)樣”（見(jiàn)圖9）。舌甲囊腫1例，女，19歲，平掃示舌骨水平中線區(qū)囊樣低密度影，邊緣清晰，內(nèi)囊密度均勻，沿舌甲筋膜進(jìn)入會(huì)厭前間隙。

淋巴管瘤2例，平掃示左頸根部后三角區(qū)及右側(cè)乳突肌前外不規(guī)則、邊緣清晰的囊狀低密度影，與周圍組織分界清晰，前者穿行于肌間隙內(nèi)，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化（見(jiàn)圖10）。后者位于右側(cè)乳突肌前，下頜腺后，形態(tài)不規(guī)則。

3 討論

頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，每側(cè)軟組織以胸鎖乳突肌為界分為前、后三角區(qū)，以一些體表標(biāo)志和影像學(xué)標(biāo)志將每側(cè)頸部軟組織分為7區(qū)，以頸深筋膜為界構(gòu)成頸部12個(gè)間隙［1］。雖然繁瑣，但具有實(shí)用價(jià)值。頸部腫塊有各自不同的好發(fā)部位，各自的影像特點(diǎn)，因此，熟悉頸部正常解剖，掌握病變各自特點(diǎn)，是準(zhǔn)確定位定性頸部腫塊的基礎(chǔ)。

頸部淋巴結(jié)病變是最常見(jiàn)的頸部腫物，包括反應(yīng)性淋巴結(jié)增生、化膿性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、巨大淋巴結(jié)增生、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等［2］。反應(yīng)性淋巴結(jié)增生多表現(xiàn)為淋巴結(jié)形態(tài)密度正常，體積增大。化膿性淋巴結(jié)炎多邊緣模糊，內(nèi)部密度不均勻，常為多個(gè)淋巴結(jié)相互融合，環(huán)狀強(qiáng)化，中心見(jiàn)不強(qiáng)化壞死區(qū)，如本組所見(jiàn)，結(jié)合臨床特點(diǎn)多可明確診斷。頸淋巴結(jié)核以頸靜脈下組及頸后區(qū)淋巴結(jié)最為多見(jiàn)，單個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，密度因結(jié)核病期不同而改變，增殖期密度高，肉芽腫炎癥密度不均勻，液化壞死密度低且均勻，強(qiáng)化特征也隨病期改變，增殖期輕度強(qiáng)化，干酪樣壞死及液化壞死則無(wú)強(qiáng)化。巨大淋巴結(jié)增生即 Castleman?。–astleman’s disease）是一種良性淋巴結(jié)增生，最早由Castleman等報(bào)道，臨床較少見(jiàn)，好發(fā)于中青年，單發(fā)或多發(fā)，邊緣清晰，強(qiáng)化明顯。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，邊緣清晰，多為類圓形，長(zhǎng)短徑比多小于2，多有融合之勢(shì)，轉(zhuǎn)移瘤早期以邊緣區(qū)強(qiáng)化為主［3－4］，隨多個(gè)淋巴結(jié)的融合及壞死，則出現(xiàn)環(huán)樣及分隔樣強(qiáng)化。頸部轉(zhuǎn)移瘤以鱗癌的轉(zhuǎn)移灶多見(jiàn)，典型表現(xiàn)是內(nèi)部有不強(qiáng)化的低密度壞死區(qū)。頸部淋巴瘤發(fā)病率占頸部惡性腫瘤的第2位，僅次于轉(zhuǎn)移瘤，好發(fā)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ區(qū)，早期形態(tài)正常，呈橢圓形，淋巴結(jié)門清晰，不強(qiáng)化或輕度中心強(qiáng)化，隨病變進(jìn)展則淋巴結(jié)變形，大小不一，表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化［1－3］。頸部良惡性淋巴結(jié)影像特征多有重疊，鑒別比較困難，須結(jié)合病史、多種影像檢查枝術(shù)，如超聲、MRI、CT以及灌注成像等，在不能確診的情況下應(yīng)及時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷［4－5］。

頸部神經(jīng)源性腫瘤發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)腫物，占第2位，占全身神經(jīng)源性腫瘤的第1位［1］，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤。神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤多發(fā)生于頸動(dòng)脈間隙和椎旁間隙；頸動(dòng)脈體瘤位于頸總動(dòng)脈分叉；頸靜脈球瘤多位于顱底頸靜脈孔；迷走顱外神經(jīng)球瘤多位于咽旁間隙，臨床上多表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫物。神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤形態(tài)各異。頸動(dòng)脈間隙內(nèi)的多呈類圓形，位于頸動(dòng)、靜脈后、內(nèi)方，最典型的是迷走神經(jīng)伴隨頸動(dòng)脈間隙全長(zhǎng)，源于其的腫瘤可使頸動(dòng)靜分離。椎旁間隙內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤多呈長(zhǎng)條形，前推前斜角肌，并可累及椎間孔，造成椎間孔擴(kuò)大。典型神經(jīng)鞘瘤多邊緣光滑，內(nèi)部呈低密度區(qū)環(huán)繞島狀或云霧狀高密度區(qū)，高密度區(qū)明顯強(qiáng)化，低密度區(qū)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；高密度區(qū)為富含細(xì)胞的Antoni A區(qū)，而低密度區(qū)為少細(xì)胞、多脂質(zhì)和黏液基質(zhì)的Antoni B區(qū)。神經(jīng)纖維瘤多呈均勻軟組織密度，也可見(jiàn)出血和囊變。本組患者表現(xiàn)典型。惡性神經(jīng)源性腫瘤可浸潤(rùn)?quán)徑∪饧捌茐泥徑趋馈８鄙窠?jīng)節(jié)瘤中的頸動(dòng)脈體瘤、頸靜脈球瘤有其固定發(fā)病部位，表現(xiàn)典型，診斷多較明確。觀察腫瘤形態(tài)、位置，對(duì)影像診斷有較大幫助。

咽部先天性囊腫中常見(jiàn)的是腮裂囊腫、舌甲囊腫、咽囊囊腫。①腮裂囊腫中第二腮裂囊腫占絕大多數(shù)，且只有第二腮裂囊腫與頸部先天性囊腫有關(guān)［1］。典型部位為頸動(dòng)脈間隙的外側(cè)，頜下腺的后方，胸鎖乳突肌的前緣。邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則，壁薄，囊內(nèi)密度低且均勻，如并發(fā)感染則囊內(nèi)密度增高，囊壁不規(guī)則增厚，與鄰近組織粘連［6］，強(qiáng)化囊壁可呈單環(huán)或雙環(huán)，單環(huán)為囊壁外無(wú)水腫，雙環(huán)之內(nèi)環(huán)為囊壁，外環(huán)為水腫帶。主要與淋巴管瘤鑒別，后者多位于頸后區(qū)，邊緣清晰，可楔入肌肉內(nèi)。位于胸鎖乳突肌前的淋巴管瘤，與Ⅰ型腮裂囊腫鑒別困難，腫塊較大不規(guī)則，穿行于組織間隙更傾向于淋巴管瘤。②舌甲囊腫多位于頸部正中舌骨上下區(qū)，與舌骨關(guān)系密切，呈類圓形囊狀低密度影，邊緣清晰，并發(fā)感染囊壁增厚，邊緣模糊［6］。超聲亦見(jiàn)典型征象，術(shù)前多可明確診斷［7］。

淋巴管瘤及血管瘤：①淋巴管瘤在頸部最多見(jiàn)，分囊性水瘤、毛細(xì)管性淋巴瘤、海綿狀淋巴管瘤3型。囊性水瘤最常見(jiàn)且多位于頸后三角區(qū)，多為不規(guī)則、邊緣清晰的囊狀影，穿行于肌間隙，無(wú)強(qiáng)化。本組1例位于右側(cè)胸鎖乳突肌前緣，少見(jiàn)，術(shù)前誤診為腮裂囊腫。②血管瘤密度與肌肉相近，內(nèi)多見(jiàn)靜脈石，強(qiáng)化明顯。

頸部其他少見(jiàn)腫瘤，如脂肪瘤，約占全身脂肪瘤的10%，多位于頸后中線部位，呈典型脂肪密度，如有軟組織密度影，應(yīng)考慮脂肪瘤內(nèi)出血或?yàn)橹救饬?；肌纖維瘤，多沿肌纖肉長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，邊緣清晰，如模糊，則可疑為惡變。頸部血管病變因頸部血管豐富，變異多見(jiàn)，CT平掃診斷困難，增強(qiáng)掃描多能清晰顯示。

圖1 男，59歲，右側(cè)轉(zhuǎn)移性腺癌。CT增強(qiáng)掃描示腫大淋巴結(jié)呈“花環(huán)樣”強(qiáng)化，與周圍組織分界不清，內(nèi)部見(jiàn)斑片狀不均勻強(qiáng)化，頸動(dòng)靜脈內(nèi)前移位 圖2 男，18歲，左側(cè)淋巴結(jié)核。CT平掃示左頸后三角2枚邊緣清晰的均勻囊樣低密度影，囊壁見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化 圖3，4 男，50歲，左頸化膿性淋巴結(jié)炎 圖3 CT平掃示不規(guī)則低密度團(tuán)塊，邊緣清晰，內(nèi)見(jiàn)斑片狀更低密度影及條狀高密度影圖4 增強(qiáng)掃描示團(tuán)塊不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)斑片狀邊緣清晰的無(wú)強(qiáng)化區(qū) 圖5，6 女，64歲，右側(cè)迷走神經(jīng)鞘瘤 圖5 平掃示右側(cè)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)邊緣清晰的類圓形低密度團(tuán)塊，內(nèi)見(jiàn)斑條狀略高密度影 圖6 增強(qiáng)掃描示邊緣強(qiáng)化，且原斑條狀略高密度區(qū)明顯強(qiáng)化，低密度區(qū)強(qiáng)化不明顯，頸動(dòng)靜脈分離 圖7 男，45歲，左側(cè)臂叢神經(jīng)鞘瘤。CT平掃示左側(cè)臂叢神經(jīng)根部邊緣清晰的略低密度團(tuán)塊，相應(yīng)的椎間孔擴(kuò)大 圖8，9 男，23歲，左側(cè)腮裂囊腫并炎癥 圖8 CT平掃示環(huán)樣低密度影，內(nèi)見(jiàn)高密度靶心，囊壁呈“雙環(huán)樣” 圖9 增強(qiáng)掃描示強(qiáng)化囊壁雙環(huán)更明顯，與周圍組織分界清晰 圖10 女，32歲，左側(cè)淋巴管瘤。CT增強(qiáng)掃描示左頸后三角根部見(jiàn)穿行于肌間隙內(nèi)的邊緣清晰囊狀均勻低密度影，囊壁輕度強(qiáng)化

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