銀小輝，陳玲軍，鄔小平，李 至，高燕軍，寧文德，楊軍樂

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安710003；2.長安醫(yī)院放射科，陜西 西安710016；3.解放軍總醫(yī)院放射科，北京100853）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tu mors，GIST）以往多歸為消化道平滑肌瘤、肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤等。近年來證實GIST是一類獨立的來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，是胃腸道最常見的一種獨特的間葉腫瘤［1－2］?，F(xiàn)回顧性分析2010年1月～2011年9月的46例經(jīng)手術(shù)及病理證實GIST的MSCT資料，通過與手術(shù)病理對照，探討其CT表現(xiàn)特征，旨在提高其診斷及良惡性鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集解放軍總醫(yī)院46例GIST患者，其中男21例，女25例；年齡23～81歲，平均54.6歲。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后飽脹不適3例，腹痛腹部腫塊6例，腹痛腹脹11例，黑便伴乏力10例，消瘦2例，血便1例，小便發(fā)黃、腹痛發(fā)熱2例，體檢時發(fā)現(xiàn)發(fā)腹部包塊11例。病程2 d～3年。

1.2 儀器與方法 46例均行CT平掃及增強掃描。采用Si mens So mato m 64層CT機(jī)，檢查前禁食12 h，檢查前1 h口服1%～2%濃度含碘對比劑或飲用水500～1 000 ml。掃描范圍：自膈上5 c m至恥骨聯(lián)合平面。掃描參數(shù)：120 k V，280 mA，0.8 s／360°，層厚5 mm，層距5 mm，平掃及增強掃描均行層厚1.5 mm，間隔1.5 mm重建。增強掃描通過上肢肘靜脈，以3.5 ml／s的流率團(tuán)注含碘對比劑（碘普胺，300 mgI／ml）90～95 ml，常規(guī)增強雙期掃描，首期掃描在對比劑注射后25 s開始，靜脈期掃描在60～65 s開始。MPR觀察病變與周圍組織的關(guān)系。

1.3 CT圖像分析 由3名8年以上CT診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)師分析病變的CT表現(xiàn)，包括病變的部位、大小、密度、邊緣、與相鄰器官或結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 GIST的分布、大小 腫瘤位于食管1例，胃部15例，十二指腸12例，空回腸11例，結(jié)腸3例，直腸1例，腸系膜內(nèi)3例。46例中惡性腫瘤28例，交界性3例，良性15例。腫瘤大小2.0 c m×1.7 c m×1.5 c m～30.1 c m×24.3 c m×10.7 c m；腫塊直徑≥6 c m的26例（良性5例，交界性3例，惡性18例），＜5 c m的20例（良性10例，惡性10例）。

2.2 腫瘤的位置、密度、強化改變等，見表1。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)（n＝46）

2.3 腫塊邊界與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系 腫瘤邊界清楚或不清楚，術(shù)前正確定位42例，病變最大徑線2.5～7 c m，平均4.6 c m。邊界不清，術(shù)前定位診斷不明確或定位錯誤3例，病變最大徑線2.0～30.1 c m，平均14.6 c m。肝臟轉(zhuǎn)移4例，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移1例，胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。大量腹水形成4例。

2.4 術(shù)前診斷 本組46例中43例術(shù)前診斷正確，2例診斷錯誤，1例診斷不明確，1例來源不確定。4例中腫瘤大小為3.0～18.1 c m，位置分別為胃竇部1例，空腸1例，十二指腸1例，直腸1例。2例診斷錯誤，分別診斷為肝臟左葉囊腺瘤、空腸癌。1例診斷不確定，診斷為間質(zhì)瘤不除外胰頭部胰島細(xì)胞瘤。1例來源不確定，診斷為盆腔惡性腫瘤。

3 討論

3.1 GIST的病理診斷及特征 GIST是胃腸道最常見的非上皮性腫瘤，發(fā)病率有逐年上升趨勢［3］，起源于胃腸道管壁的間充質(zhì)細(xì)胞，是間充質(zhì)細(xì)胞在向不同組織的不同時期分化演變過程中，經(jīng)變異所形成的腫瘤［3］。GIST組織學(xué)上富于梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，呈束狀或彌漫性排列，為胃腸道最常見的間葉源性腫瘤［4］。其診斷主要依靠免疫組織化學(xué)標(biāo)記，免疫抗體 CD117及 CD34的陽性表達(dá)［5－6］。

3.2 GIST的臨床特點 GIST多見于中老年人，平均發(fā)病年齡54.5歲。GIST的常見癥狀包括中上腹部不適和腹部腫塊、便血、腹痛等，臨床癥狀與腫瘤的大小、發(fā)生部位、腫物與腸壁的關(guān)系以及腫物良惡性有關(guān)，腫瘤較小時常無癥狀，往往在體檢或其他手術(shù)時無意中發(fā)現(xiàn)［7］。本組主要臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相似。GIST最常發(fā)生于胃（60%～70%），其次為小腸（20%～30%）、結(jié)直腸（5%）及食管（＜5%）［8－9］，還可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后等位置［10］。本組食管占2.2%（1／46），胃占32.6%（15／46），小腸占50.0%（23／46），結(jié)直腸占8.7%（4／46），腸系膜占6.5%（3／46），胃部間質(zhì)瘤所占比例低于文獻(xiàn)［9］報道，小腸、結(jié)直腸間質(zhì)瘤所占比例高于文獻(xiàn)［9］報道，可能與樣本量較少有關(guān)。

3.3 GIST的MSCT表現(xiàn)及特點 根據(jù)瘤體與胃腸道管壁的關(guān)系，GIST可分為4型：①黏膜下型，腫瘤從黏膜下向腔內(nèi)生長突出，與管壁有蒂相連，本組4例；②肌壁間型，腫瘤同時向腔內(nèi)外生長突出，本組7例；③漿膜下型，腫瘤從漿膜下向壁外生長突出，與管壁基底有蒂相連，本組32例；④胃腸道外型，腫瘤起源于胃腸道管壁以外的腹內(nèi)其他部位，本組3例。GIST通常發(fā)生于肌層，向腔內(nèi)或腔外生長，少數(shù)混合性生長，文獻(xiàn)［11］報道45%～86%的GIST為腔外生長方式，小腸較胃更常見，外生性生長提示GIST的可能性。本組7例肌壁間間質(zhì)瘤侵犯漿膜層（見圖1）或膜下層（見圖2），表現(xiàn)為腔內(nèi)、外腫塊，其中4例使黏膜隆起，引起繼發(fā)性潰瘍。32例漿膜下型間質(zhì)瘤侵犯肌層，表現(xiàn)以腔外為主腫塊（見圖3）。3例胃腸道外型表現(xiàn)為腸系膜腫塊。由于腫瘤大多向腔外生長，臨床很少出現(xiàn)腸梗阻征象，本組未見此征象。

文獻(xiàn)報道腫瘤大小在良惡性鑒別中有一定價值［12－13］，良性者直徑多＜5 c m，惡性者多＞6 c m。本組直徑＜5 c m的20例，良性10例占50%（10／20）；直徑＞6 c m的26例，惡性18例占69.2%（18／26），交界性占11.5%（3／26），而且密度不均勻，形態(tài)上有分葉。病灶較小的GIST實質(zhì)密度均勻，腫瘤進(jìn)一步增大，尤其是惡性腫瘤中心多有不同程度壞死、囊變，少部分病灶內(nèi)可見出血、鈣化、氣體影。本組4例出現(xiàn)鈣化，3例腫瘤出血，3例腫瘤內(nèi)含氣，文獻(xiàn)［14］報道大部分GIST瘤體內(nèi)見片狀壞死或囊變，且瘤灶越大，壞死相對較大較多，與本組表現(xiàn)相符。潰瘍是腫瘤的惡性診斷征象，4例腫塊內(nèi)伴有潰瘍（3例惡性，1例良性）；3例有壞死、出血（良性1例，惡性2例）；3例出現(xiàn)空洞伴積氣（良性2例，交界性1例），這是由于腫瘤容易發(fā)生壞死，當(dāng)腫瘤的黏膜潰瘍破潰與胃腸相通時，氣體積于其內(nèi)；4例內(nèi)見鈣化灶（良性3例，惡性1例），能否把鈣化作為惡性指標(biāo)有待證實。

GIST腫瘤大多境界清晰、光整，即使腫塊巨大，對周圍浸潤也比較輕，當(dāng)腫塊邊界與鄰近結(jié)構(gòu)邊界模糊時提示浸潤。腫瘤侵及或與周圍組織黏連是判斷腫瘤惡性性質(zhì)的指標(biāo)之一［15］，本組間質(zhì)瘤邊緣脂肪間隙較模糊，與周圍組織粘連，分界不清，其中惡性13例（13／28），交界性2例（2／3），良性3例（3／15）。與上述觀點基本相符。

MSCT雙期增強掃描結(jié)合MPR可清晰顯示胃腸道管腔、管壁及其周圍情況，較好地顯示GIST的密度、大小、形態(tài)、生長方式、內(nèi)部組織特點等，更有利于術(shù)前定位，本組42例術(shù)前準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確率91.3%；4例由于瘤體較大，未能準(zhǔn)確定位。GIST為黏膜下富血供腫瘤，密度多不均勻，可見出血、壞死，囊變則不強化，而瘤灶實體部分強化，可出現(xiàn)邊緣強化征象，部分腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)簇狀腫瘤血管強化影［16］。本組大部分腫瘤實質(zhì)部分呈中等至明顯強化，動脈期強化程度＞21.8 HU，靜脈期強化度略高于動脈期，多數(shù)密度與胃腸壁接近，4例動脈血管樣明顯強化，2例見條狀粗大強化血管影，5例輕度強化，強化程度均＜20 HU。腫瘤的強化程度和方式無明顯差異，難以鑒別其良惡性。

本組46例中42例術(shù)前診斷正確，2例診斷錯誤，1例診斷不肯定，1例來源不確定。2例診斷錯誤，其中1例位于空腸肌壁間，大小5.1 c m×4.2 c m×3.5 c m，中度不均勻強化，邊界不清，有肝臟及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷為小腸癌，術(shù)后病理為高風(fēng)險級別間質(zhì)瘤；誤診原因為腫瘤位于黏膜層，呈環(huán)形生長，管壁常增厚、僵硬，多與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，出現(xiàn)肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例位于肝臟左葉和胃間，大小18.1 c m×16.4 c m×18.0 c m，中央明顯囊變，輕度不均勻強化，最大徑位于肝臟左葉，界限不清；誤診原因為腫瘤位于胃小彎漿膜下腔外生長，明顯囊變。3.4 鑒別診斷 胃腸道間葉組織源性腫瘤大多為GIST，當(dāng)發(fā)現(xiàn)與胃腸道關(guān)系密切的腫塊時，應(yīng)考慮GIST可能。應(yīng)主要與胃腸道腫瘤、平滑肌類及神經(jīng)源性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。胃腸道腫瘤起源于黏膜，表現(xiàn)為黏膜破壞、消失，局限性不規(guī)則腫塊，壁內(nèi)龕影，壁增厚、僵硬，發(fā)生于小腸者可出現(xiàn)環(huán)形狹窄，與鄰近組織界限不清，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；平滑肌類及神經(jīng)源性腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)低于GIST，但CT表現(xiàn)與GIST相似，最終確診需靠免疫組化和電子顯微鏡檢查。

綜上所述，GIST的MSCT表現(xiàn)具有一定特點，MSCT檢查有助于GIST的定位以及觀察腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系情況，對腫瘤診斷及良惡性鑒別診斷有重要價值。

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圖1 a～1c 胃小彎間質(zhì)瘤：肌壁間型，侵犯膜下層 圖1a CT平掃腫瘤呈類圓形等、低密度影，邊界清晰 圖1b 動脈期病灶實性部分明顯強化，中央囊變區(qū)未見強化，鄰近胃壁明顯增厚強化 圖1c 靜脈期實性部分持續(xù)強化 圖2a～2c 十二指腸壺腹間質(zhì)瘤：膜下型 圖2a CT平掃呈等、稍低密度影，邊界欠清晰 圖2b動脈期實性部分明顯強化，其內(nèi)見線形稍低密度影未見強化圖2c 靜脈期實性部分持續(xù)強化 圖3a～3c 十二指腸降部間質(zhì)瘤：漿膜下型 圖3a CT平掃呈等密度影，邊界尚清晰圖3b 動脈期不均勻強化，周邊強化明顯