唐燁真，杜濤明，唐光才，蘭永樹(shù)，涂永波，林 偉

（1.四川省成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都610041；2.四川省成都市第七人民醫(yī)院放射科，四川 成都610041；3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州646000）

腎臟是人體泌尿系統(tǒng)的重要器官，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡起著重要作用。長(zhǎng)期高血壓及肝硬化晚期等相關(guān)疾病，均可導(dǎo)致腎臟功能受損，以致腎功能衰竭。而腎腫瘤的發(fā)病率和死亡率也逐年增長(zhǎng)，惡性腫瘤成年人主要為腎細(xì)胞癌（占腎惡性腫瘤85%以上），其次是腎盂癌，兒童主要為腎母細(xì)胞瘤（占腎惡性腫瘤的6%）［1］?，F(xiàn)對(duì)正常腎臟皮髓質(zhì)、腎占位性病變、肝硬化及原發(fā)性高血壓患者腎臟皮髓質(zhì)的灌注特征進(jìn)行初步探討，以分析CT灌注在腎臟疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年10月～2011年3月期間門(mén)診及住院患者，共40例，分為正常組、腎占位性病變組、肝硬化組及原發(fā)高血壓組。正常組（無(wú)腎臟及相關(guān)疾?。?2例；腎占位性病變組9例，其中惡性腫瘤8例，囊腫1例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；肝硬化組10例，其中原發(fā)膽汁淤積性肝硬化1例，酒精性肝硬化2例，肝炎后肝硬化7例；原發(fā)高血壓組9例。

1.2 檢查方法 患者先行常規(guī)腎臟平掃，選取腎門(mén)中心附近8個(gè)層面進(jìn)行灌注掃描，掃描模式為Cine Full，靜脈注射非離子型對(duì)比劑50 ml，速度4.5 ml／s，延遲時(shí)間 8 s，共 40 次。將圖像傳至GEA W 4.4工作站通過(guò)灌注軟件計(jì)算ROI內(nèi)腎皮質(zhì)及髓質(zhì)的CT值，生成相應(yīng)的TDC以及組織血流量（bl ood flo w，BF）、血容量（bl ood vol u me，BV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit ti me，MTT）、表面滲透性（per meability surface，PS）等灌注指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，BF、BV、MTT、PS等各灌注參數(shù)指標(biāo)，采用兩兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)水平α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)軟件得到TDC，并生成相應(yīng)的灌注偽彩圖（圖1～3，見(jiàn)插頁(yè)Ⅱ）。

2.1 TDC形態(tài)表現(xiàn) 各曲線(xiàn)均為單峰型，主動(dòng)脈TDC：分為基線(xiàn)段、上升段、下降段及水平段4個(gè)階段，基線(xiàn)段短平，繼而形成尖銳高聳的波峰，其幅度明顯高于雙側(cè)腎臟皮質(zhì)及髓質(zhì)。腎皮質(zhì)TDC：基線(xiàn)段較平直，較主動(dòng)脈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，上升段峰值及斜率高度低于主動(dòng)脈，隨后下降緩慢，形成水平段。病變組的TDC：峰值上升緩慢，幅度小，低于正常腎皮質(zhì)，下降程度小而平緩，延續(xù)為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的平直曲線(xiàn)，其高度低于正常腎皮質(zhì)。

2.2 正常組兩側(cè)腎臟皮質(zhì)各灌注參數(shù)值的比較正常組雙側(cè)腎臟（共24個(gè)）皮質(zhì)的BV、BF、MTT、PS等灌注參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 正常兩側(cè)腎臟皮質(zhì)各灌注參數(shù)的差異性分析（±s，n＝24）

表1 正常兩側(cè)腎臟皮質(zhì)各灌注參數(shù)的差異性分析（±s，n＝24）

注：BF：血流量；BV：血容量；MTT：平均通過(guò)時(shí)間；PS：表面滲透性

測(cè)量參數(shù) 左側(cè)腎臟 右側(cè)腎臟t P BF（V／ml·min－1·100 g－1） 462.20±41.64 479.06±64.85 －0.680 0.511 BV（V／ml·100 g－1） 21.12±2.90 21.53±2.56 －0.534 0.604 MTT（t／s） 4.05±1.07 3.97±0.93 －0.484 0.638 PS（V／ml·min－1·100 g－1） 60.26±7.38 60.25±12.76 0.001 0.100

2.3 腎惡性腫瘤病變組織、患側(cè)正常腎皮質(zhì)及健側(cè)腎皮質(zhì)灌注參數(shù)結(jié)果 腎惡性腫瘤病變實(shí)質(zhì)各灌注參數(shù)均顯著低于正常腎皮質(zhì)，病變實(shí)質(zhì)與患側(cè)正常腎皮質(zhì)及健側(cè)腎皮質(zhì)的灌注特征差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），患側(cè)正常腎皮質(zhì)與健側(cè)腎皮質(zhì)的灌注參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

表2 病變組織、患側(cè)正常腎皮質(zhì)及健側(cè)腎皮質(zhì)灌注測(cè)量值（±s）

表2 病變組織、患側(cè)正常腎皮質(zhì)及健側(cè)腎皮質(zhì)灌注測(cè)量值（±s）

組別 例數(shù)BV BF MTT PS a病變組織 8 11.87±6.49 84.61±38.5 7.44±3.01 28.53±12.97 b患側(cè)正常腎皮質(zhì) 8 22.56±4.45 322.02±54.29 4.69±1.27 57.49±6.67 c健側(cè)正常腎皮質(zhì) 8 22.41±3.03 378.17±44.09 4.11±1.04 60.01±6.11 a組與b組比較P值 0.001 0.000 0.016 0.012 a組與c組比P值 0.004 0.001 0.022 0.000 b組與c組比較P值0.947 0.062 0.310 0.479

2.4 肝硬化組腎臟皮質(zhì)灌注參數(shù)結(jié)果 BV 2組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而B(niǎo)F、MTT及PS 2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表3）。

2.5 原發(fā)性高血壓組腎臟皮質(zhì)灌注參數(shù)結(jié)果 原發(fā)性高血壓組腎皮質(zhì)BF、BV值低于正常組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），MTT延長(zhǎng)，與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PS值與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

表3 肝硬化組腎皮質(zhì)灌注測(cè)量結(jié)果（±s）

表3 肝硬化組腎皮質(zhì)灌注測(cè)量結(jié)果（±s）

組別 腎臟個(gè)數(shù)BV BF MTT PS正常組 24 21.32±2.68 470.63±53.25 4.01±0.98 60.25±6.26肝硬化組 20 20.95±1.81 374.47±45.15 5.59±0.92 45.18±6.23 P值0.596 0.000 0.001 0.003

表4 原發(fā)性高血壓組腎皮質(zhì)灌注測(cè)量結(jié)果±s）

表4 原發(fā)性高血壓組腎皮質(zhì)灌注測(cè)量結(jié)果±s）

組別 腎臟個(gè)數(shù)BV BF MTT PS正常組 24 21.32±2.68 470.63±53.99 4.01±0.98 60.25±6.39高血壓組 18 18.06±1.49 339.92±27.18 4.23±0.58 57.04±5.65 P值0.000 0.002 0.367 0.099

3 討論

3.1 腎臟CT灌注掃描技術(shù)及質(zhì)量控制初探 CT腎臟灌注掃描所得圖像進(jìn)行計(jì)算后處理時(shí)，定義閾值為50～300 HU，可以有效去除鈣化、結(jié)石、骨骼偽影和脂肪等組織圖像，使得到的灌注參數(shù)計(jì)算更加準(zhǔn)確。另外，腎臟ROI的選擇應(yīng)在強(qiáng)化最明顯處選取，以提高信噪比［2］，也應(yīng)盡量遠(yuǎn)離皮髓質(zhì)交界處，以減少容積效應(yīng)對(duì)灌注參數(shù)計(jì)算的干擾。

3.2 正常腎皮質(zhì)及病變組織的TDC特征 正常腎臟皮質(zhì)及高血壓患者腎皮質(zhì)TDC基線(xiàn)段持續(xù)的時(shí)間就是對(duì)比劑注入后至腎皮質(zhì)之前的時(shí)間，其高度大概為平掃腎皮質(zhì)的CT值；上升段和大部分下降段對(duì)應(yīng)常規(guī)CT增強(qiáng)掃描的皮質(zhì)期；水平段和下降段的一部分則對(duì)應(yīng)常規(guī)CT增強(qiáng)掃描的實(shí)質(zhì)期。對(duì)于腎臟惡性腫瘤，其TDC多表現(xiàn)為單峰型，絕大多數(shù)病變TDC在斜率、峰值高度、水平段高度均低于對(duì)側(cè)腎皮質(zhì)。腎臟惡性腫瘤的TDC形態(tài)與其常規(guī)CT增強(qiáng)掃描中的特點(diǎn)一致，在皮質(zhì)期多呈相對(duì)低密度，在TDC表現(xiàn)為峰值高度及斜率低于腎皮質(zhì)，反映出惡性腫瘤相對(duì)于皮質(zhì)少血的特點(diǎn)；在實(shí)質(zhì)期和腎盂期呈相對(duì)低或等密度，TDC表現(xiàn)為水平段高度的降低或交叉。受圖像噪聲及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，各直線(xiàn)型TDC難以避免產(chǎn)生上下波動(dòng)，因此對(duì)這類(lèi)病變，TDC的形態(tài)有著非常重要的作用，單純依賴(lài)灌注指標(biāo)有時(shí)會(huì)影響診斷。

3.3 正常腎臟皮髓質(zhì)、腎腫瘤、肝硬化患者及高血壓患者腎臟皮質(zhì)各灌注指標(biāo)的臨床應(yīng)用 腎臟CT灌注成像為我們提供了腎臟實(shí)質(zhì)及腫瘤血流動(dòng)力學(xué)信息。CT灌注所反映的腫瘤微血管功能情況非常適合于腫瘤的隨訪(fǎng)檢查，尤其是監(jiān)測(cè)腫瘤放化療的療效［3］；從血流灌注異常可了解腫瘤實(shí)質(zhì)病變程度，并可反映腫瘤局部病變信息［4］；可顯示腫瘤最有活性的部分，指導(dǎo)我們進(jìn)行腫瘤穿刺活檢，避免取到壞死組織。腎細(xì)胞癌在CT灌注成像的表現(xiàn)主要為灌注不均，病灶實(shí)質(zhì)部分血流灌注的BF值較高，仍低于正常腎皮質(zhì)，BV增加，MTT延長(zhǎng)。而腫瘤壞死區(qū)域呈低灌注改變，PS值均低于正常腎皮質(zhì)。提示灌注參數(shù)可在一定程度上反映腫瘤的分化程度及血管的新生狀況［5］，應(yīng)用灌注掃描技術(shù)測(cè)量腎癌的各項(xiàng)灌注指標(biāo)對(duì)腎癌的治療和預(yù)后評(píng)估具有一定的臨床價(jià)值［6］。

肝硬化患者肝內(nèi)常見(jiàn)肝動(dòng)脈－門(mén)靜脈瘺（APS），肝動(dòng)脈代償性供血增加形成功能性APS［7］，其腎臟BF值較對(duì)照組普遍降低，腎皮髓質(zhì)的BV均無(wú)明顯的差異，可能由于在臨床上雖然已確診為肝硬化失代償期，但沒(méi)有達(dá)到肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之腎動(dòng)靜脈短路和腎內(nèi)血流分布異常的存在，以致單位組織內(nèi)的BV減少不明顯；隨著肝硬化程度的加重，腎臟的PS值減低，即說(shuō)明腎臟毛細(xì)血管通透性減低。這是由于在肝硬化晚期，患者的系膜細(xì)胞增生或者腎小球硬化，毛細(xì)血管壁增厚［8］，導(dǎo)致MTT延長(zhǎng)，PS減低。

原發(fā)性高血壓腎血流動(dòng)力學(xué)改變主要有腎血管痙攣收縮、阻力增加，腎小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性，內(nèi)膜增厚，在靠近皮質(zhì)部位的腎小球特別明顯［9］。高血壓患者腎臟灌注成像指標(biāo)變化主要表現(xiàn)為皮質(zhì)BF明顯下降，在腎臟早期損害時(shí)，BV減少，MTT延長(zhǎng)，提示腎內(nèi)小動(dòng)脈血流速度減慢、血管阻力增高，這可能與腎小動(dòng)脈硬化、壓力增高作用下腎血管的重負(fù)有關(guān)。

3.4 腎臟灌注成像掃描輻射劑量及對(duì)比劑腎毒性CT灌注成像的掃描方式為同層動(dòng)態(tài)掃描，局部組織接受放射線(xiàn)照射劑量較大，因此應(yīng)在確保圖像質(zhì)量的前提下，盡可能地降低mAs［10］。對(duì)比劑有直接的腎毒性作用，可以導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死，溶酶體增多，進(jìn)而直接誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞凋亡，而且對(duì)比劑的高滲性還可致腎小管上皮細(xì)胞脫水受損，形成管型，造成腎小管阻塞。

綜上所述，CT灌注成像能從多方面評(píng)價(jià)腎功能，具有良好的應(yīng)用前景。本研究不足之處為：由于樣本量少，病種不夠豐富，對(duì)腎腫瘤沒(méi)有根據(jù)病理分級(jí)具體分組討論，對(duì)肝硬化及高血壓組未按病理分期進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步充實(shí)完善。

［1］Khalaf I M，Shokeir AA，EI－Gyoushi FI，et al.Recoverability of renal f unction after treat ment of adult patients with unilateral obstr uctive uropat hy and nor mal contralateral kidney：A prospective study［J］.Urology，2004，64：664－668.

［2］EI－Diasty TA，Shokeir AA，EI－Ghar ME，et al.Contrast enhanced spiral computerized tomography in live kidney donors；A single session f or anato mi cal and f unctional assess ment［J］.Ur ol，2004，171：31.

［3］Pur die TG，Henderson E，Lee TY.Function CT i maging of angio－genesis in rabbit VX2 soft tissue tu mor［J］.Physics Med Biol，2001，46：3161.

［4］尋航，黃仲奎，龍莉玲.CTPI與 MELD評(píng)分對(duì)肝移植前肝功能評(píng)價(jià)及相關(guān)性分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（12）：1 980－1 983.

［5］龍學(xué)穎，曹覺(jué)，石林波，等 .肝細(xì)胞癌 MSCT灌注成像及其與survivin表達(dá)、MVD及分化程度的相關(guān)性［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，34（11）：1 096－1 102.

［6］袁慶中，田建明，王培軍，等 .灌注成像在腎癌預(yù)后評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（9）：1 403－1 405.

［7］全冠民，袁濤，魏志剛 .肝臟血流灌注異常的多層螺旋CT評(píng)價(jià)［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（G00）：29－34.

［8］Lhotta K .Beyond hepatorenal syndr o me：glo mer ulonephriris in patients wit h liver disease［J］.Semin Nephr o，2002，22：302－308.

［9］Rodtiguez－Porcel M，Krier JD，Ler man A，et al.Co mbination of hypercholester olet mia and hypertension aug ments renal f unction abnor malities［J］.Hypertension，2001，37：774－779.

［10］黃小華，敬宗林，張小明.胰腺多層螺旋CT照射劑量與噪聲的關(guān)系分析［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（6）：688－690.