張 潔，趙天佐，趙琴利，宮媛媛，劉 磊，張賀誠(chéng)，周桂娟，康 慶，陳云翔

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京100700）

肝細(xì)胞癌是全世界最常見的腫瘤之一，約有70%的肝細(xì)胞癌在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生［1－2］。由于肝細(xì)胞癌術(shù)后的5年生存率不足5%，因此降低肝癌死亡率，提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵是對(duì)肝硬化相關(guān)小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。本文回顧性分析肝硬化相關(guān)小肝癌MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的信號(hào)特點(diǎn)，結(jié)合血供特點(diǎn)，總結(jié)小肝癌的影像學(xué)特征，以提高該病的早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年8月～2012年3月肝硬化患者85例，在40例中發(fā)現(xiàn)小肝癌48個(gè)病灶，均是肝炎后肝硬化，男35例，女5例，平均年齡50歲。均由手術(shù)、DSA、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料及隨訪綜合證實(shí)。

小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用上海肝癌病理協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)［2］，單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 c m；多個(gè)癌結(jié)節(jié)，數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和＜3 c m。

1.2 儀器與方法 采用SIEMENS Novus 1.5 T超導(dǎo)MR，體部相控陣線圈。40例均行常規(guī)T1WI、T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。平掃包括屏氣TSE T2WI FS（TR 4 000～5 500 ms，TE 8～20 ms），呼吸觸發(fā)快速自旋回波 TSE T2WI（TR 2 400～5 455 ms，TE 68～91 ms），快速小角度激發(fā)FLASH－T1WI同反相位（TR 120～180 ms，TE 4.4或2.2 ms，翻轉(zhuǎn)角70°）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用快速小角度激發(fā)壓脂序列FS FLASH T1WI（TR 5.2 ms，TE 2.3 ms，翻轉(zhuǎn)角70°），矩陣256×256，F(xiàn)OV 380 mm。使用肝臟特異性對(duì)比劑釓貝葡胺（Gd－BOPTA）行增強(qiáng)掃描，劑量0.2 mmol／kg體質(zhì)量，速度3～5 ml／s，靜脈團(tuán)注，分別于注藥開始后23 s、55 s、180 s及2 h得到動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期和延遲期圖像。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化相關(guān)小肝癌的大小和部位 在40例中共發(fā)現(xiàn)48個(gè)小肝癌病灶，肝左葉17個(gè)，肝右葉31個(gè)；病灶大小約為0.3～3.0 c m，平均2.0 c m；其中6例有多個(gè)病灶。

2.2 肝硬化相關(guān)小肝癌平掃和增強(qiáng)掃描的信號(hào)特點(diǎn)（見表1） T1WI同反相位以稍低、低信號(hào)（68.8%）為主，T2WI壓脂像（T2WI－FS）以稍高、高信號(hào)（70.8%）為主，其中10例在T1WI同相位呈等或高信號(hào)，在T1WI反相位呈等或低信號(hào)影；19例可見假包膜。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期呈高信號(hào)38個(gè)，等信號(hào)4個(gè)，低信號(hào)6個(gè)；門脈期呈稍高信號(hào)5個(gè)，等信號(hào)4個(gè)，低信號(hào)39個(gè)，平衡期呈高信號(hào)3個(gè)，等信號(hào)7個(gè)，低信號(hào)38個(gè)。

表1 小肝癌MRI平掃和增強(qiáng)掃描的信號(hào)特點(diǎn) 個(gè)（%）

2.3 肝硬化相關(guān)小肝癌強(qiáng)化方式和血供特點(diǎn)（見表2） 小肝癌的強(qiáng)化方式主要以速升速降方式為主。血供方式以動(dòng)脈供血增加，門脈血供減少為主。

表2 小肝癌強(qiáng)化方式和血供特點(diǎn)

3 討論

3.1 肝硬化相關(guān)小肝癌的病理基礎(chǔ) 肝癌的發(fā)生與肝臟的慢性疾病，特別是與肝硬化的改變關(guān)系密切，尤其在亞洲國(guó)家，肝癌多在乙型肝炎引起的肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。肝硬化是以肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)改變，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生為特征。肝硬化相關(guān)小肝癌是在肝硬化結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)上發(fā)生，由肝硬化再生結(jié)節(jié)發(fā)展成癌前病變即不典型增生結(jié)節(jié)是第一步，隨后在不典型增生結(jié)節(jié)中形成小癌灶（早期癌），繼而發(fā)展成小肝癌，最終演變?yōu)榈湫托愿伟?/p>

3.2 雙功能對(duì)比劑 Gd－BOPTA Gd－BOPTA 是一種順磁性T1WI陽性對(duì)比劑，為Gd－DTPA的衍生物，由于其經(jīng)腎臟（95%～97%）和肝膽（3%～5%）雙途徑代謝和排泄，故具有細(xì)胞外間隙（ECS）對(duì)比劑和肝膽特異性對(duì)比劑雙重功能［3－4］。雖然Gd－BOPTA的一般藥代動(dòng)力學(xué)與其他的ECS釓對(duì)比劑無顯著性差異［5］，但3%～5%的 Gd－BOPTA被肝細(xì)胞攝取使肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生明顯的持續(xù)強(qiáng)化［6］，增強(qiáng)掃描后延遲40～120 min行T1WI將使肝臟病變檢出的敏感性明顯提高［7］。研究［8］表明，Gd－BOPTA增強(qiáng)（動(dòng)態(tài)＋延遲160 min）MRI對(duì)肝硬化相關(guān)小肝癌的檢出率（95.24%）高于 Gd－DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（85.71%），明顯優(yōu)于 MRI平掃。本組結(jié)果與此相符合，Gd－BOPTA 增強(qiáng)（動(dòng)態(tài)＋延遲120 min）的檢出率為93.8%。Gd－BOPTA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以觀察肝硬化相關(guān)小肝癌的血供，有利于富血供病變的檢出和定性；延遲強(qiáng)化取決于肝細(xì)胞對(duì)對(duì)比劑的攝取量，與肝細(xì)胞功能成正比；非肝細(xì)胞性病變不吸收Gd－BOPTA，信號(hào)無明顯改變，使得中低分化的肝硬化相關(guān)小肝癌與肝實(shí)質(zhì)兩者之間的信號(hào)差異增大，易于檢出。

3.3 肝硬化相關(guān)小肝癌的MRI表現(xiàn) 小肝癌的信號(hào)強(qiáng)度取決于癌組織分化程度的高低、癌組織內(nèi)微量金屬元素的沉積、細(xì)胞壞死、脂肪變性等，表現(xiàn)多種多樣，高、等、低信號(hào)均有，但T1WI以低或稍低信號(hào)為主，T2WI以高或稍高信號(hào)為主，延遲增強(qiáng)以低信號(hào)為主。本組68.8%的病灶表現(xiàn)為T1低信號(hào)，70.8%的病灶表現(xiàn)為T2稍高信號(hào)，T1WI低信號(hào)的主要原因?yàn)椴≡畹睦w維化、液化壞死；T2WI高信號(hào)是由于腫瘤內(nèi)血管竇增加、脂肪沉積、細(xì)胞密度增加及結(jié)締組織減少［9－10］。有學(xué)者［10］認(rèn)為，只有當(dāng)腫瘤發(fā)生完全凝固性壞死時(shí)才會(huì)在T2WI呈低信號(hào)，也有學(xué)者［11］認(rèn)為，部分分化較好的小肝癌也可在T2WI呈低信號(hào)，本組2個(gè)病灶T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，但在T2WI為稍高或高信號(hào)亦是其特征性表現(xiàn)［12］。8個(gè)病灶T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，原因可能是腫瘤分化較好、結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪沉積、結(jié)節(jié)梗死、出血、細(xì)胞內(nèi)糖蛋白增加、銅沉積或含水纖維增多［10］。一般認(rèn)為，脂肪抑制T1WI高信號(hào)、化學(xué)位移成像中反相位見信號(hào)降低是小肝癌較具特異性的表現(xiàn)之一［13］，本組8個(gè)病灶在T1WI同相位呈高、等信號(hào)，反相位呈等、低信號(hào)，主要與其細(xì)胞內(nèi)脂肪變性有關(guān)。本組19個(gè)病灶可見包膜，包膜是肝硬化相關(guān)小肝癌的特征性表現(xiàn)之一，一般呈雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為纖維組織，外層為豐富的受壓小血管或新生的膽管，內(nèi)層比外層薄。T1WI顯示腫瘤包膜敏感，呈現(xiàn)腫瘤周圍的低信號(hào)帶，增強(qiáng)掃描后于門脈期及平衡期呈欠規(guī)則環(huán)形高信號(hào)帶（見圖1）。文獻(xiàn)［14－15］報(bào)道，鑲嵌征是小肝癌在T2WI序列上的特征信號(hào)，主要為腫瘤內(nèi)融合的有活力的結(jié)節(jié)被薄層的纖維分隔所致，本組5個(gè)病灶有此征，越大越容易出現(xiàn)（見圖2）。

3.4 肝硬化相關(guān)小肝癌的血供情況 正常肝組織由門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，門靜脈供血約占70%～75%，肝動(dòng)脈供血只占25%～30%。肝硬化相關(guān)肝癌在演進(jìn)過程中出現(xiàn)了新生的腫瘤血管，而這些新生血管的生成對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)的轉(zhuǎn)化和肝癌的持續(xù)生長(zhǎng)有著重要的作用［16］。文獻(xiàn)［17］報(bào)道，良性結(jié)節(jié)在向惡性結(jié)節(jié)演變過程中，當(dāng)惡性程度增加時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)門脈供血趨于下降，同時(shí)由于腫瘤新生血管生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)內(nèi)動(dòng)脈供血出現(xiàn)先減少再增加的變化。所以絕大部分肝硬化相關(guān)小肝癌于動(dòng)脈早期強(qiáng)化，門脈期和平衡期病灶信號(hào)明顯下降而低于周圍肝組織，其強(qiáng)化方式呈速升速降型，主要是動(dòng)脈供血，此類型本組35個(gè)病灶，占72.9%。彩色多普勒研究顯示［18］，35%的肝硬化相關(guān)小肝癌輸入腫瘤的血管有動(dòng)脈搏動(dòng)性血流，門靜脈的血供也占一定比例。本組5個(gè)病灶以門靜脈供血為主，強(qiáng)化方式呈緩升速降型。Kubo等［19］研究表明，早期肝細(xì)胞癌由門靜脈和肝動(dòng)脈血管聯(lián)合供血，肝癌進(jìn)展過程中，門靜脈供血減少，肝動(dòng)脈供血逐漸增加，腫塊的主要滋養(yǎng)血流變成肝動(dòng)脈。本組3個(gè)病灶是由動(dòng)脈和門脈雙重供血，強(qiáng)化方式呈速升緩降型。由門靜脈供血的肝硬化相關(guān)小肝癌在強(qiáng)化方式上與肝硬化增生結(jié)節(jié)有一定的重疊，需注意鑒別。本組5個(gè)病灶初次掃描時(shí)在T1WI及T2WI上均未發(fā)現(xiàn)，僅在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期有強(qiáng)化，后經(jīng)隨診復(fù)查診斷（見圖3）。盡管病灶的血供與MRI信號(hào)之間存在著明顯的相關(guān)性，然而血供的改變有時(shí)早于信號(hào)改變，因此觀察病灶血供的改變，掌握其相對(duì)應(yīng)的變化規(guī)律并結(jié)合MRI表現(xiàn)，對(duì)臨床診斷肝硬化相關(guān)小肝癌，并進(jìn)行良惡性鑒別有重要價(jià)值。

總之，肝硬化相關(guān)小肝癌在MRI的平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描上均有一定的特征，結(jié)合血供方式，可提高該病的早期診斷水平，并可與肝內(nèi)其他結(jié)節(jié)相鑒別。

圖1 同一小肝癌患者 圖1a 為壓脂T 1 WI，病變邊緣似有環(huán)形不連續(xù)低信號(hào)影 圖1b，1c 為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后的門靜脈和平衡期圖像，可見環(huán)形強(qiáng)化的假包膜 圖2 另一小肝癌患者的T 2 WI壓脂，可見病灶內(nèi)呈低信號(hào)的分隔 圖3 同一小肝癌患者 圖3a，3b 為平掃，分別是平掃T 1 WI同反向位圖和T 2 WI壓脂，均未發(fā)現(xiàn)病變 圖3c～3e 為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 圖3c 動(dòng)脈期，可見肝右葉明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié) 圖3d 門脈期，該結(jié)節(jié)呈稍高信號(hào) 圖3e 平衡期，該結(jié)節(jié)呈低信號(hào)，包膜強(qiáng)化

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