鄧 盛，白 韜，熊榮生，劉毅君，李 波，許 可，張 潔，劉邕波 （廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院胸心血管外科，廣西桂林 541002）

單次和多次冷晶體血灌注對未成熟心肌保護(hù)的臨床研究

鄧 盛，白 韜，熊榮生，劉毅君，李 波，許 可，張 潔，劉邕波 （廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院胸心血管外科，廣西桂林 541002）

目的探討單次和多次灌注高鉀冷晶體血停搏液對未成熟心肌的保護(hù)作用。方法 60名先天性心臟病嬰幼兒，隨機(jī)分成單次灌注高鉀冷晶體血停搏液組（A組）和常規(guī)多次灌注冷晶體血停搏液組（B組），每組30名。于6個(gè)時(shí)相點(diǎn)采頸靜脈和冠脈血，檢測心鈉素，降鈣素基因相關(guān)鈦，內(nèi)皮素和肌鈣蛋白，心肌酶。分別在心內(nèi)操作開始和結(jié)束時(shí)取小塊右房組織，電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)。比較單次灌注高鉀冷晶體血停搏液和常規(guī)多次灌注高鉀冷晶體血停搏液對未成熟心肌的保護(hù)作用。結(jié)果 A組和B組術(shù)后心鈉素，降鈣素基因相關(guān)鈦，內(nèi)皮素，心肌酶均較術(shù)前增高，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組心肌超微結(jié)構(gòu)也無明顯差異。結(jié)論 對于主動脈阻斷時(shí)間在60 min以內(nèi)且無心電活動的手術(shù)，單次灌注與多次灌注冷血停跳液具有同樣的心肌保護(hù)效果。

心肌保護(hù);未成熟心肌;單次和多次冷晶體血灌注

未成熟心肌在組織結(jié)構(gòu)、功能、能量代謝及對缺血缺氧的耐受性等各個(gè)方面都與成熟心肌有著明顯的差別。因此尋求一種更適合未成熟心肌的心肌保護(hù)措施，一直是小兒心臟外科同仁們共同關(guān)注的焦點(diǎn)和努力的方向。近年來對停跳液的各種灌注方法進(jìn)行了很多研究，為嬰幼兒的心肌保護(hù)提供了許多嶄新的思路。我們就單次和多次灌注高鉀冷晶體血停搏液對未成熟心肌功能的保護(hù)做了臨床對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60名先天性心臟病嬰幼兒，隨機(jī)分成單次灌注高鉀冷晶體血停搏液組（A組）和常規(guī)多次灌注冷晶體血停搏液組（B組），每組30名。2組患者年齡、性別、體重、術(shù)種差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

所有患兒術(shù)中的麻醉方法和體外循環(huán)均相同。CPB均采用全膠體預(yù)充，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)流中 Hct在 25%左右。常規(guī)建立CPB，降溫至肛溫在32℃左右，流量維持在150～175 mL·kg－1·min－1，橈動脈平均壓維持在50～60 mmHg左右，心肌保護(hù)液采用4∶1含血高鉀冷停跳液。A組降溫至32℃阻斷主動脈后從其根部灌注冷晶體血停搏液15 mL/kg，只灌注1次。B組降溫至32℃阻斷主動脈后從其根部灌注冷晶體血停搏液15 mL/kg，每30 min復(fù)灌1次。心內(nèi)操作結(jié)束后常規(guī)復(fù)溫，開放主動脈，停止體外循環(huán)。于轉(zhuǎn)機(jī)前、開放主動脈、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h等6個(gè)時(shí)相點(diǎn)采頸靜脈或冠脈血，檢測心鈉素（ANP）、降鈣素基因相關(guān)鈦（CGRP）、內(nèi)皮素（RT-1）和肌鈣蛋白（cTn-T）、心肌酶。于主動脈阻斷前和主動脈開放后15 min，取右心耳心肌組織觀察心肌超微結(jié)構(gòu)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)和wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心肌酶譜的變化

2組患兒心肌酶譜檢測結(jié)果見表1～表3，術(shù)后均較術(shù)前增高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 ANP、CGRP、RT-1 的變化

2組患兒ANP，CGRP，RT-1檢測結(jié)果見表4～表6，術(shù)后均較術(shù)前增高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 心肌超微結(jié)構(gòu)的比較

轉(zhuǎn)機(jī)前2組心肌粗細(xì)肌絲排列規(guī)則，明暗帶清晰，閏盤結(jié)構(gòu)清晰、完整，線粒體外膜完整，嵴完好清晰，肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu)正常。轉(zhuǎn)機(jī)后2組電鏡觀察均可見心肌線粒體內(nèi)室腫脹，嵴模糊，形成電子透亮區(qū)?？梢姳澜獾木€粒體，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張。2組對比未見明顯差異（圖1）。

表1 肌酸激酶的改變（±s，n=30，U/L）

表1 肌酸激酶的改變（±s，n=30，U/L）

組別 轉(zhuǎn)機(jī)前 開放主動脈 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組 115±15 351±36 963±128 1 023±198 879±86559±77 B組130±12 323±53 822±113 1 120±138 965±59 635±59

表2 肌酸激酶同工酶的改變（±s，n=30，U/L）

表2 肌酸激酶同工酶的改變（±s，n=30，U/L）

組別 轉(zhuǎn)機(jī)前 開放主動脈 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組 27 ±3.50 76 ±9.60 135 ±15.30 98 ±11.80 107 ±13.60 130 ±18.60 B 組 23 ±2.90 63 ±8.50 96 ±12.50 82 ±9.68 87 ±11.20 112 ±15.30

表3 乳酸脫氫酶的改變（±s，n=30，U/L）

表3 乳酸脫氫酶的改變（±s，n=30，U/L）

組別 轉(zhuǎn)機(jī)前 開放主動脈 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組 323±48 412±66 545±86 496±55 459±88 721±84 B組289±63 356±53 685±92 532±61 586±73 589±69

表4 心鈉素的改變（ˉx ±s，n=30，pg/mL）

表5 降鈣素基因相關(guān)肽的改變（±s，n=30，ng/mL）

表5 降鈣素基因相關(guān)肽的改變（±s，n=30，ng/mL）

組別 轉(zhuǎn)機(jī)前 開放主動脈 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組 1.37 ±0.10 1.01 ±0.12 1.25 ±0.18 2.36 ±0.25 2.13 ±0.29 2.89 ±0.61 B 組 1.10 ±0.08 0.96 ±0.15 1.32 ±0.11 1.98 ±0.20 2.09 ±0.33 2.56 ±0.38

表6 內(nèi)皮素的改變（ˉx ±s，n=30，μg/L）

3 討論

隨著嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)增多，患兒年齡、體重越來越低，所以對未成熟心肌保護(hù)的要求也相應(yīng)提高。心臟停跳液的灌注作為心肌保護(hù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其灌注方式也越來越被人們所重視。傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法是采用多次灌注法。多次灌注停搏液不僅會沖刷掉微血管表面的紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)，暴露內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管通透性增加，加重心肌水腫，而且更易產(chǎn)生明顯的高鉀血癥［1］。此外，如使用晶體停搏液，則大量晶體液有可能進(jìn)入CPB，使血球壓積進(jìn)一步降低，加重術(shù)后腎臟負(fù)擔(dān)［2］。

研究顯示當(dāng)心臟停跳后心臟的氧耗可降低50%，心室減壓可降低心臟40%的氧耗，低溫只能降低8%～10%的氧耗［3］。常溫心臟停搏后其需氧量較工作心臟減少90%，而低溫僅減少另外5%的氧需［4］。在未成熟心臟缺血的研究中顯示，只要心臟保持停搏并處于低溫環(huán)境就能提供足夠的保護(hù)。因此，許多學(xué)者認(rèn)為對未成熟心肌增加心臟停跳液的灌注次數(shù)，不能提供更好的保護(hù)作用，反而使心肌機(jī)械功能恢復(fù)較差，甚至是有害的［2］。這說明單次灌注在臨床中是可行的。

本研究結(jié)果顯示冷晶體停搏液單次灌注和多次灌注患者術(shù)后心鈉素、降鈣素基因相關(guān)鈦、內(nèi)皮素、心肌酶均較術(shù)前明顯增高，但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者心肌超微結(jié)構(gòu)破壞程度也無明顯差異。由此可見，對于主動脈阻斷時(shí)間在60 min以內(nèi)且無心電活動的手術(shù)，單次灌注與多次灌注停跳液對心肌具有同樣的保護(hù)效果。但單次灌注操作簡單，縮短了主動脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間，避免了多次灌注出現(xiàn)的高血鉀、晶體液過多，血液稀釋等不良反應(yīng)，避免加重術(shù)后心臟和腎臟負(fù)擔(dān)，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究對象均是相對簡單的先心病例，且主動脈阻段時(shí)間均在60 min以內(nèi)，對復(fù)雜先心病和阻斷時(shí)間較長病例的心肌保護(hù)尚需進(jìn)一步研究。

圖1 2組患者心肌超微結(jié)構(gòu)電鏡觀察（×40 000）

［1］Williams WG，Rebeyka IM，Tibshirani RJ，et a1.Warm induction blood cardioplegia in the infant:A technique to avoid rapid cooling myocardial contmcture［J］.J Thor Cardiovasc Surg，1990，100（6）:896 －901.

［2］冼艷冰，黃偉明，朱艷玲，等.心臟手術(shù)中單次灌注停搏液對心肌保護(hù)的效果［J］.中國體外循環(huán)雜志，2006，4（2）:100 －102.

［3］龍 村.體外循環(huán)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:476－479.

［4］文其祥.聚焦老年心臟手術(shù)體外循環(huán)的臨床實(shí)踐［J］.中國體外循環(huán)雜志，2004，2（2）:65 －67.

（編輯:蘭陽軍）

Study on single-dose and multiple-dose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia to protect the immature myocardium

DENG Sheng，BAI Tao，XIONG Rong-sheng，LIU Yi-jun，LI Bo，XU Ke，ZHANG Jie，LIU Yong-bo （Department of Cardiothoracic Surgery，the 2nd People’s Hospital of Guangxi，Guilin Guangxi 541002，China）

ObjectiveTo investigate the effect of single-dose and multiple-dose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia on protecting the immature myocardium.Methods60 infants with congenital heart disease were randomly divided into the single-dose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia group（group A）and multiple-dose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia group（group B），each group with 30 cases.Jugular vein and coronary blood were collected at 6 points in time and detected the atrial natriuretic peptide and calcitonin gene-related titanium，endothelin and troponin，cardiac enzymes.A small piece of right atrial organizations at the start and the end of surgery was clipped.The changes of myocardial ultrastructure were observed by electron microscopy.The experimental results of single-dose and multipledose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia were compared by statistical analysis.ResultsThe postoperative atrial natriuretic peptide，calcitonin gene-related titanium，endothelin，serum creatine kinase of 2 groups were higher than those before operatiion.There was no significant difference in changes of myocardial ultrastructure structure of 2 groups.ConclusionSingle-dose and multiple-dose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia have the same protective effect for the surgery with aortic clamping time within 60 minutes and no electrical activity.

myocardial protection;immature myocardium;single-dose and multiple-dose cold crystalloid hyperkalemic cardioplegia

R542.2

A

1672-5042（2013）02-0148-03

10.11659/jjssx.1672-5042.201302010

廣西壯族自治區(qū)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2006139）

2012-12-01

2012-12-10