吳玉華 冷海燕 張佩文

(上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201199)

2012年4月至5月，筆者作為中荷社區(qū)衛(wèi)生合作項(xiàng)目第五期學(xué)員赴荷蘭進(jìn)行為期兩周的考察和學(xué)習(xí)，了解荷蘭社會概況、福利政策、健康保健體系等。學(xué)習(xí)期間我們參觀了全科醫(yī)生工作站、醫(yī)院、學(xué)校、康復(fù)中心、老年公寓、老年護(hù)理中心和養(yǎng)老院，跟隨當(dāng)?shù)刈o(hù)士到患者家中開展家庭護(hù)理（home care）?，F(xiàn)將荷蘭衛(wèi)生保健體系、家庭護(hù)理特點(diǎn)及對我國老年護(hù)理發(fā)展的啟示，介紹如下。

1 荷蘭養(yǎng)老護(hù)理模式

1.1 荷蘭的醫(yī)療保障體系

荷蘭實(shí)行的是全民醫(yī)保，每個(gè)荷蘭公民都必須參加基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)，每人每年交納基礎(chǔ)保費(fèi)約1 100歐元，然后保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用。基本保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療、牙醫(yī)、助產(chǎn)、救護(hù)車服務(wù)等方面。18歲以下未成年人不用支付保險(xiǎn)費(fèi)，享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2 荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生體系

荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生體系包括基礎(chǔ)衛(wèi)生保健、初級衛(wèi)生保?。ㄉ鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)）和醫(yī)院保健。在初級衛(wèi)生保健中包括家庭醫(yī)生、過渡期保健和家庭護(hù)理。荷蘭的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員由以下人員組成：家庭醫(yī)生（GP）、牙科醫(yī)生、藥劑師、助產(chǎn)士、營養(yǎng)師、理療師、口吃治療師、家居照料者、社會工作者和志愿者[1]。

家庭護(hù)理是荷蘭初級衛(wèi)生保健的特色，有組織的專業(yè)化家庭幫助和家庭護(hù)理已有一百多年的歷史。社區(qū)護(hù)理的主要內(nèi)容是在患者家里提供各種技能性的護(hù)理，還包括健康教育和指導(dǎo)、營養(yǎng)衛(wèi)生服務(wù)、婦幼衛(wèi)生服務(wù)、殘疾人及老年人的照料等。通過不同層次的專業(yè)人員為居家患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)，從生活起居到醫(yī)療服務(wù)，充分體現(xiàn)以患者為中心的理念。護(hù)理團(tuán)隊(duì)會去患者家中打針、發(fā)藥、提供皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、造口護(hù)理及健康教育等。如此良好的服務(wù)使得荷蘭的老人不愿進(jìn)養(yǎng)老院，因此荷蘭的家庭護(hù)理開展非常普遍，也做的非常細(xì)。

1.3 完善的養(yǎng)老體系

1.3.1 護(hù)理中心

荷蘭的老年護(hù)理中心沒有顯著的機(jī)構(gòu)標(biāo)志，是沒有圍墻、開放式的服務(wù)機(jī)構(gòu)。護(hù)理中心布局合理、環(huán)境舒適溫馨、色彩鮮明平和，裝飾別具匠心，充分考慮到老人的性格特點(diǎn)和喜好。老年護(hù)理中心允許老年人按照自己的意愿對居室、走廊、活動(dòng)室等地方進(jìn)行裝飾，營造了溫馨的居住環(huán)境，避免老年人產(chǎn)生離家的焦慮和孤獨(dú)感。

中心不僅為老人提供了一應(yīng)俱全的護(hù)理、康復(fù)設(shè)施，同時(shí)還模擬社區(qū)生活環(huán)境，如開設(shè)了超市、禮品店、理發(fā)店、咖啡館等，這些服務(wù)設(shè)施不但能夠?yàn)橹行牡睦先朔?wù)，同時(shí)還面向社區(qū)開放，周圍居民可以自由進(jìn)出中心，共享各類資源，便于機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人與社區(qū)居民保持正常交往，減少和避免老年人與社會隔離的現(xiàn)象。

1.3.2 養(yǎng)老院

荷蘭的養(yǎng)老院都配置了功能齊全，技術(shù)先進(jìn)的各種設(shè)施設(shè)備，包括轉(zhuǎn)移臥床老人的護(hù)理提升車，幫助行動(dòng)不便老人洗澡的洗浴椅，方便下肢殘疾人員活動(dòng)的電動(dòng)助行器等，不僅滿足了老年人的需要，而且極大地減輕了工作人員的勞動(dòng)量，提高了工作效率。

值得一提的是，每周有牙科醫(yī)生去養(yǎng)老院為老年人進(jìn)行口腔保健，并定期為養(yǎng)老院的護(hù)理人員進(jìn)行知識培訓(xùn)，使他們的口腔護(hù)理知識和技能不斷更新，更好的為老年人進(jìn)行服務(wù)。

2 我國社區(qū)老年護(hù)理的現(xiàn)狀

我國是世界上老年人口最多的國家，占世界老年人總數(shù)的1/5，老年護(hù)理服務(wù)面廣量大。目前我國社區(qū)護(hù)理方法主要有：護(hù)理程序服務(wù)、家庭訪視、居家護(hù)理和健康教育[2]。服務(wù)內(nèi)容以老年慢性病護(hù)理為主，還有定期健康檢查、預(yù)防保健、心理輔導(dǎo)、健康知識講座[3]。

依據(jù)服務(wù)提供對象和場所，我國社區(qū)老人長期護(hù)理分為家庭式、機(jī)構(gòu)式和社區(qū)-居家式三類[4]。

2.1 家庭護(hù)理

家庭護(hù)理分為非專業(yè)與專業(yè)兩種[5]。非專業(yè)家庭護(hù)理是以家庭為單元，由家人或朋友對老人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)、生活和精神慰藉的全部責(zé)任。其照護(hù)的內(nèi)容源于醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)或書籍媒體[5-6]。隨著“空巢老人”的增多，子女工作壓力大等原因，老年人難以得到足夠的照料，家庭在提供老年人長期護(hù)理方面的負(fù)擔(dān)也日益加劇[6]。專業(yè)的家庭護(hù)理主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，強(qiáng)調(diào)“以家庭為中心”。不僅要調(diào)動(dòng)家屬參與照護(hù)的積極性，而且把家庭作為護(hù)理對象，發(fā)現(xiàn)家庭中諸如健康行為習(xí)慣、溝通、角色以及應(yīng)對等方面的問題并進(jìn)行護(hù)理[5]。目前我國尚無專職的家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)和管理部門，主要以綜合醫(yī)院為技術(shù)后盾，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施管理[7]。目前，人們對家庭護(hù)理的認(rèn)識比較模糊，業(yè)內(nèi)人士對家庭護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵和發(fā)展思路尚未達(dá)成共識，家庭護(hù)理行業(yè)的管理體制和運(yùn)作機(jī)制也還未確立[8]，目前開展的家庭護(hù)理主要就是社區(qū)的家庭病床。

2.2 機(jī)構(gòu)式長期護(hù)理

目前我國老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的體制和形式各不相同，有老年公寓、養(yǎng)老院、托老所、老年護(hù)理院、老年服務(wù)中心等。然而，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)對服務(wù)對象照護(hù)的分級制度不規(guī)范備受爭議。長期護(hù)理機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)分為日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理和特別照顧服務(wù)三大類，實(shí)踐中一些機(jī)構(gòu)往往以日常生活照料為主，康復(fù)、保健等服務(wù)沒有得到重視，缺乏相應(yīng)的資質(zhì)和能力，加上老年護(hù)理從業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度尚未建立，這些都嚴(yán)重影響并削弱了老年護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)的整體水平[6]。

2.3 社區(qū)-居家式護(hù)理

社區(qū)-居家式護(hù)理的場所主要在居住的家庭和社區(qū)。服務(wù)提供者可分為專業(yè)和非專業(yè)人員，分別負(fù)責(zé)解決老年人不同的服務(wù)需求。服務(wù)內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和精神慰藉。常常以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為服務(wù)主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為服務(wù)平臺，由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)理人員承擔(dān)工作。由于目前缺少相應(yīng)的配套政策，尚未形成獨(dú)立的社區(qū)-居家式護(hù)理管理體系。

3 荷蘭經(jīng)驗(yàn)對我國老年護(hù)理發(fā)展的啟示

3.1 加快專業(yè)護(hù)理人才培養(yǎng)

我國老年家庭護(hù)理主要由社區(qū)護(hù)理人員承擔(dān)，培養(yǎng)一支合格的社區(qū)家庭護(hù)理隊(duì)伍是促進(jìn)家庭護(hù)理發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急[9]。家庭護(hù)士不僅僅只是會簡單的護(hù)理操作，還將負(fù)擔(dān)起護(hù)理管理、護(hù)理評估及診斷，有針對性地實(shí)施個(gè)性化的家庭護(hù)理[10]。因此，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的培養(yǎng)，改善社區(qū)護(hù)士工作條件，提高社區(qū)護(hù)士的待遇和社會地位，是老年護(hù)理事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

3.2 制定老年護(hù)理的工作標(biāo)準(zhǔn)和制度

借鑒荷蘭等發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，建立符合我國國情的家庭護(hù)理管理體系與制度，并制定相關(guān)的操作規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，如服務(wù)對象準(zhǔn)入和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。建立社區(qū)護(hù)理規(guī)范化管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范，使護(hù)理人員明確崗位職責(zé)，逐步形成完善的社區(qū)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)體系，利用信息化提高護(hù)理人員的工作效率。只有規(guī)范家庭護(hù)理的各種行為，才能使家庭護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)提高[11]。

3.3 出臺配套政策，加大政府財(cái)政投入

要加強(qiáng)家庭護(hù)理服務(wù)模式及付費(fèi)方式等研究，為政府決策提供理論參考。政府及相關(guān)部門要加大財(cái)政投入，盡早出臺老年護(hù)理相關(guān)保險(xiǎn)制度，從而使護(hù)理人員更好的承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)[11]。閔行區(qū)政府在“十二五”規(guī)劃中明確提出建立老年護(hù)理服務(wù)體系的目標(biāo)，指出要探索以法定護(hù)理保險(xiǎn)為主，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和勞務(wù)儲蓄性保險(xiǎn)為必要補(bǔ)充的老年護(hù)理保險(xiǎn)體系。實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、多層次的老年護(hù)理保險(xiǎn)格局，有效解決當(dāng)前我國人口老齡化的問題。

3.4 開展家庭臨終關(guān)懷服務(wù)

讓生命享受最后一縷陽光，有必要擴(kuò)展居家臨終護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，以滿足患者及其家庭成員的需求[11]。在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建議開設(shè)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）病床，并根據(jù)服務(wù)需求提供居家舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù)，使臨終患者得到溫馨的舒緩療護(hù)，緩解其家屬的心理壓力。

3.5 建立家庭護(hù)理中心

建立社區(qū)家庭護(hù)理中心符合城市居民的根本利益[12]。隨著我國新型城市合作醫(yī)療的啟動(dòng)及上海市老年護(hù)理保障計(jì)劃的推行，為滿足公眾基本醫(yī)療和護(hù)理的需求，充分利用轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，建立獨(dú)立的家庭護(hù)理中心，形成覆蓋整個(gè)社區(qū)的護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤I(yè)的家庭護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢[13]。

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