■李銀才 付建華

醫(yī)療市場的本質特征是不確定性:個體發(fā)病率的不確定性(疾病風險)、治療效果的不確定性(醫(yī)療風險)、醫(yī)生行為的不確定性(醫(yī)生道德風險)、價格的不確定性(價格歧視)等[1]。如果引入第三方付費機制，那么還將包括投保方的逆向選擇風險和道德風險。醫(yī)療市場諸多不確定性共存，使其成為最復雜、規(guī)制難度最大的市場。醫(yī)療費用普遍快速上漲，各國政府財政不堪重負，驅動它們不斷地進行醫(yī)改。我們能不能“關口”前移，通過改變居民不健康行為等來降低疾病發(fā)生率，從而減少醫(yī)療服務需求，進而降低醫(yī)療費用呢?

一、醫(yī)療服務需求及其現狀

醫(yī)療服務需求(demand)是指有支付能力的需要(need)。即使僅出于醫(yī)療服務公平性、均等化目標考量，醫(yī)療服務需求也應被特別關注。如果只考慮醫(yī)療服務需求，那么解決看病難、看病貴的著力點，在于降低醫(yī)療服務的均衡價格。但問題在于，即使價格被人為管制在均衡價格之下，社會最低收入的20%人口依然缺乏支付能力。更何況我國醫(yī)療服務綜合價格，無論是門診病人次均醫(yī)藥費還是出院病人人均醫(yī)藥費，均呈現不斷攀升的趨勢。

隨著經濟發(fā)展與收入水平的不斷提高，居民對醫(yī)療服務需求會相應增長。準確地說，不是經濟發(fā)展而是經濟增長方式，直接影響環(huán)境質量、不良生活方式等致病因素，顯著地增加了醫(yī)療服務需求量。因此，收入水平提高不是醫(yī)療服務需求增加的充分條件，減少醫(yī)療服務需求的潛力很大。統(tǒng)計資料表明，70%的疾病是可以預防的。在致死的9類疾病中，有8類可以預防[2]。

《2010年世界衛(wèi)生報告》指出:“人們生長、生活、工作以及變老的環(huán)境，對人們生死狀況有著非常大的影響。教育、住房、食物以及就業(yè)等問題都會對健康產生影響。”如果我們將目光投向醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)之外，如果我們把醫(yī)療服務需求納入衛(wèi)生經濟學分析框架，改善健康的視野就會更寬闊:健康生活方式、環(huán)境友好型經濟發(fā)展方式、安全衛(wèi)生職業(yè)場所、食品與飲用水安全等，它們都有助于降低疾病發(fā)生，從而不僅能減少醫(yī)療服務需求，并且在供給不變時，還能因減少醫(yī)療服務需求而降低均衡價格，是解決看病難、看病貴的根本途徑。這不僅具有現實可行性，短期內還能夠緩解優(yōu)質衛(wèi)生資源消費擁擠等問題。

中華人民共和國成立后的20多年時間里，我國實行高度集中的計劃經濟體制，用占國內生產總值3%左右的衛(wèi)生投入 (如1980年衛(wèi)生總費用占國內生產總值3.15%)，大體滿足了居民的基本醫(yī)療服務需求。國民健康水平迅速提高，不少健康指標達到中等收入國家水平。國務院發(fā)展研究中心課題組認為，我國經驗大致有三個方面:一是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系布局與服務目標合理。尤其是農村集預防、保健、治療于一體的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療防疫服務網，城市內市、區(qū)、街道三級醫(yī)療防疫體系運行良好，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構全面追求公益目標。二是醫(yī)療衛(wèi)生工作干預重點合理。突出預防為主，注重適宜技術。三是廣覆蓋的醫(yī)療保障機制[3]。

但筆者認為，與較低經濟發(fā)展水平相關的良好生活環(huán)境、工作生活節(jié)奏緩慢、職業(yè)傷害較小等，也降低了疾病發(fā)生。那么，為什么這一良好趨勢沒有隨經濟發(fā)展而延續(xù)呢?這是因為改革開放后，地方政府展開GDP錦標賽，甚至不惜以環(huán)境污染、勞動者健康損害為代價，致使疾病發(fā)生率大大提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務的現實需要也隨之增加。醫(yī)療機構診療人次及入院人數，反映了居民的醫(yī)療服務需求。如1980年醫(yī)療機構診療人次25.53億次，2009年34.53億次，2009年醫(yī)療機構診療人次為1980年的1.35倍，年均增長1%;1980年醫(yī)療機構入院人數2247萬人，2009年13256萬人，2009年醫(yī)療機構入院人數為1980年的5.9倍，年均增長6.1%。無論是診療人次，還是入院人數，都呈快速增加趨勢。如2009年與2008年比，診療人次增長11.1%，入院人數增長15.44%[4]。入院人數年均增長率高于診療人次5個百分點，居民有病未及時就診，小病拖成大病，這說明醫(yī)療服務需求與現實需要存在巨大缺口。

通過調查患者應就診而未就診的比例、應住院而未住院的比例等指標，醫(yī)療服務需求與現實需要之間的缺口得到了近似的反映。根據調查數據，2003年我國城鄉(xiāng)患者應就診而未就診的比例為48.9%，應住院而未住院的比例達到29.6%。也就是說，就醫(yī)療服務的現實需要而言，診療人次幾乎應增加一倍，入院人數幾乎應增加三分之一。醫(yī)療保障覆蓋率低與醫(yī)療費用的過快上漲，是造成醫(yī)療服務需求與現實需要存在較大缺口的主要原因。隨著醫(yī)療保險覆蓋率的提高，兩周內新發(fā)病例未就診比例降為38%，經醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例降為21%。兩周新發(fā)病人因為經濟困難或認為就診太貴而未就診，占未就診病人的14.9%;醫(yī)生診斷需住院而病人未住院的主要原因是“經濟困難”，占70.3%。[4]我國居民對醫(yī)療服務的現實需要顯著高于市場需求，許多的現實需要或者由于居民支付能力過低，或者由于醫(yī)療服務價格太高，無法轉化為現實需求。

二、影響醫(yī)療服務需求的主要因素

影響人類健康的因素主要有:生物遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式和行為因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務因素等。在美國這四個主要因素對病傷死亡作用分別為:生活方式和行為占49%，人類生物學因素占23%，環(huán)境因素占18%，保健制度占10%。人類不良的生活方式和行為及由人類行為導致的環(huán)境污染，對病傷死亡的作用為67%，大大超過了生物遺傳因素和醫(yī)療衛(wèi)生服務因素之和。就我國而言，除消化系統(tǒng)疾病、傳染病以及其他疾病外，關于其余五種疾病的死因，人類不良的生活方式和環(huán)境因素的作用均超過50%(見表1)。

表1 四大因素與八種主要死因的關系

(一)生活方式疾病

生活方式包括物質和精神文化生活方式。目前我國與生活方式有關的幾種主要慢性病發(fā)病率，包括冠心病、高血壓、動脈硬化、癌癥、艾滋病、糖尿病、脂肪肝，呈直線上升趨勢。在美國排前10位的死因中，有7種與人們不良生活方式和行為有直接關系。心血管病死亡率仍居前10種死因中第一位，不少患者生前具有吸煙、酗酒、暴飲暴食、工作緊張、精神憂慮等行為特征。從2009年城市居民主要疾病死亡率及構成看，我國排前4位的死因依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病。這些生活方式疾病，增加了醫(yī)療服務需求。

(二)職業(yè)傷害疾病

世界各國在發(fā)展本國經濟的同時，產生了嚴重的職業(yè)衛(wèi)生問題。國際勞工組織(ILO)1999年發(fā)布報告指出，全世界每年因工作場所事故導致工傷死亡33.4萬人，因接觸職業(yè)有毒物質所致職業(yè)病和歸因于工作有關疾病而死亡的人數達110萬人。塵肺病和職業(yè)中毒，是我國最常見和高發(fā)的職業(yè)病，累積發(fā)生塵肺病人數相當于世界其他國家塵肺病人數的總和，塵肺病患者100%因接觸工業(yè)粉塵而引起。發(fā)展中國家職業(yè)傷害和死亡，主要集中在農、林、漁業(yè)和采礦業(yè)、建筑業(yè)。國際勞工組織估計，發(fā)展中國家每年因職業(yè)傷害和死亡所造成的損失，超過GDP的10%。職業(yè)場所規(guī)制執(zhí)行不力，不安全因素大量存在，職業(yè)傷害疾病發(fā)生率甚高。

(三)食源性疾病

食源性疾病是指通過食品攝入導致人體感染和中毒，常見致病原有霍亂弧菌、空腸彎曲菌、大腸桿菌、寄生蟲等。發(fā)達國家每年大約有30%的人患食源性疾病，美國每年約有7600萬人發(fā)生食源性疾病，其中約有5000人死亡。根據世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，發(fā)達國家食源性疾病漏報率在90%以上，發(fā)展中國家食源性疾病漏報率在95%以上，食源性疾病常常被忽略。據不完全統(tǒng)計，2000—2002年，我國每年食源性疾病的平均發(fā)病人數為70.29萬人。影響我國食品安全的因素為:化學品(農藥、獸藥、化肥)污染、微生物污染以及食品新技術和新資源(如轉基因食品)應用。不論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，本可避免的食源性疾病，也增加了醫(yī)療服務需求。

(四)環(huán)境污染疾病

全球氣候變暖導致與熱相關的心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病上升，臭氧層破壞對皮膚癌有重要影響。大氣污染物包括有害氣體(二氧化硫、氮氧化物、光化學煙霧和鹵化物、粉塵和酸雨等)，這些大氣污染物由工業(yè)設備、汽車燃料燃燒等排放。我國200多個城市的二氧化硫、氮氧化物、總懸浮顆粒物(TSP)年均濃度超標，導致呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、肺癌等疾病發(fā)病率增加。根據《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，我國的環(huán)境危險因素在全世界193個國家中排在第36名，而美國排在第185名。根據《2008年中國衛(wèi)生服務調查研究》，2008年調查地區(qū)居民疾病系統(tǒng)住院率排在前三位的疾病為:循環(huán)系統(tǒng)13.7‰，呼吸系統(tǒng)10.2‰，消化系統(tǒng)9.1‰，35歲及以上住院病人中因循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病住院病人增多。

當然，影響醫(yī)療服務需求的因素還包括受教育年限、收入分配差距等。一般而言，受教育年限越長者，預防疾病的意識越強，在尋求醫(yī)療服務時，與醫(yī)生溝通能力也越強，健康狀況越好，醫(yī)療服務需求越少;一國基尼系數越大，窮人越多，較低的支付能力阻礙了其對醫(yī)療服務的利用，該國居民醫(yī)療服務需求就越多。因此，大力發(fā)展教育事業(yè)、縮小收入和財富分配差距等，也是減少醫(yī)療服務需求的有效途徑。

三、調節(jié)醫(yī)療服務需求的有效途徑

(一)重視公共衛(wèi)生工作，實行醫(yī)療機構分工合作

政府要強化經濟活動環(huán)境規(guī)制并嚴格執(zhí)行環(huán)境質量標準，減少環(huán)境污染疾病;強化職業(yè)安全規(guī)制，減少職業(yè)病發(fā)生率;強化食品、醫(yī)療監(jiān)管能力，減少食源性疾病和醫(yī)源性疾病。醫(yī)療衛(wèi)生部門如何發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢來減少醫(yī)療服務需求呢?關鍵在于建立落實預防為主的新機制，促使基層醫(yī)生重心從治療轉向預防，做到疾病早發(fā)現、早治療。

大醫(yī)院技術力量雄厚，科研能力強，且通過“干中學”，在處理疑難雜癥和大型手術方面有技術優(yōu)勢。提供這些“高端服務”的醫(yī)院，要求規(guī)模經濟，其生存與發(fā)展要基于一定數量的人口規(guī)模和收入水平。社區(qū)醫(yī)院處于技術底端，適宜處理常見病、多發(fā)病、慢性病，在手術后康復治療、家庭病床治療以及預防工作等方面有成本優(yōu)勢。城鄉(xiāng)居民疾病構成主要是常見病和慢性病，對這類疾病的治療，社區(qū)醫(yī)院在技術上完全能夠滿足需要。難點是構建把病人留在社區(qū)醫(yī)院的機制，將大量一般門診病人、手術后康復治療及可使用家庭病床治療的慢性病人，就近在社區(qū)醫(yī)院處理。社區(qū)醫(yī)院資源利用效率提高了，從外部獲得增量資源能力增強了，醫(yī)務人員技術及收入水平隨之提高，就可形成良性互動。但為什么我國政府長期致力于扶持社區(qū)醫(yī)院發(fā)展，結果卻不盡如人意呢?根源在于大醫(yī)院門診與社區(qū)醫(yī)院競爭病人，即在“低端服務”方面存在過度競爭。自由選擇的結果是，病人偏好與病情無關的高新技術并向上流動，社區(qū)醫(yī)院處于弱勢。要把醫(yī)療機構之間縱向的競爭關系轉化為分工合作關系，政府應對醫(yī)療機構功能明確定位。目前我國醫(yī)院基本模式是門診加住院，醫(yī)院“大而全”、“小而全”，大醫(yī)院住院服務專業(yè)化程度不高。逐步萎縮乃至取消大醫(yī)院門診，是社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的關鍵。[5]

(二)防治結合

開展人群健康教育，預防疾病、早期發(fā)現并治療病人，是減少疾病發(fā)生與降低醫(yī)療費用的有效途徑。我國一直強調預防為主的方針，雖然在農村有村醫(yī)，在城市有社區(qū)診所，其醫(yī)生也負責轄區(qū)的預防保健工作，但為什么它難以落到實處呢?根源在于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生報酬支付機制。我國對承擔預防保健任務的醫(yī)生，實行固定工資加服務收入提成制度，致使預防保健工作流于形式，僅限于發(fā)放宣傳畫等。如何吸引醫(yī)生做好預防工作呢?按人頭付費的預付支付制度，是行之有效的激勵機制。疾病預防有利于早期發(fā)現病人，預防成本低于治療成本，早期治療成本低于晚期治療成本，從而減少醫(yī)療服務需求和醫(yī)療費用。按人頭付費機制，還有利于抑制基層醫(yī)生過度治療的道德風險。社區(qū)醫(yī)院具有做好預防工作的天然優(yōu)勢，但僅靠政府定位扶持不夠，還需要建立配套的新機制。預防工作做好了，不僅能改善衛(wèi)生資源在預防與治療間的配置，還能改善衛(wèi)生資源在社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院間的配置。

預防工作可以根據疾病自然史分為三級:第一級預防為病因預防;第二級預防為臨床前期預防，即早發(fā)現、早診斷、早治療;第三級預防為臨床預防，即對癥治療、防止傷殘和加強康復工作。第一級預防內容包括特殊預防(如疫苗接種)、增進機體健康、改善生活和生產環(huán)境三個方面;第二級預防通過普查、重點篩選、定期健康檢查、高危人群重點項目檢查、實行傳染病疫情報告、疑似病例隔離觀察制度等來做到“三早”;第三級預防以優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生服務為基礎。落實大預防觀，改變治療至上主義，才能從根本上減少醫(yī)療服務需求。

四、結論

在優(yōu)質醫(yī)療服務供不應求且供給誘導需求甚烈的當下，如何解決看病難、看病貴問題呢?寄希望醫(yī)院提高效率、根治醫(yī)療腐敗，要假以時日;寄希望政府分攤更大比例醫(yī)療費用，其實質是李嘉圖等價，是寅吃卯糧之策。在提高國民健康水平方面，新古典經濟學的經濟發(fā)展觀，導致環(huán)境污染嚴重，慢性病發(fā)病率提高。居民收入差距拉大，富人醫(yī)療服務需求大，推動醫(yī)療服務價格趨高，窮人支付能力更弱，故醫(yī)改始終成為難以破解的世界難題?，F代發(fā)展經濟學把人的能力包括健康能力作為發(fā)展目的與內容，統(tǒng)籌經濟與人的全面發(fā)展，走清潔生產之路。發(fā)展生態(tài)經濟，通過改善環(huán)境、全民健康教育與健康管理，養(yǎng)成良好生活方式，從源頭上減少危害健康因素，降低疾病發(fā)生率，最終減少對醫(yī)療服務的需求。這不僅能大量降低醫(yī)療費用，還可保護人群尤其是窮人的健康，有利于實現公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務均等化目標。

[1]Kenneth J.Arrow.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.The American Economic Review，1963，vol 53.

[2]沈鈺如.減少醫(yī)療服務需求降低醫(yī)療費用[J].國外醫(yī)學，1996，(2)

[3]國務院發(fā)展研究中心課題組.國務院研究機構對中國醫(yī)療改革的評價與建議[EB/OL].http://finanle.sina.com.cn，2005 －07 － 29.

[4]衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協和醫(yī)科大學出版社，2010.

[5]胡振宇，李軍山.成本信息不對稱下醫(yī)療費用支付契約優(yōu)化設計[J].企業(yè)經濟，2011，(6).