韓江玲 劉建文 張換春 唐健濱 李麗華 劉海濤

(華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 任丘 062552)

急性肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過程，是嚴(yán)重危及患者生命的一種急危重癥，常采用溶栓治療方案，以早期開通堵塞血管，挽救患者生命[1]。我們回顧性分析總結(jié)2005-01—2011-12華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科采用注射用瑞替普酶治療的86例急性肺栓塞患者臨床護(hù)理資料，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的急性肺栓塞住院患者。男64例，女22例；年齡23～74歲，平均(42.5±3.3)歲；其中大面肺栓塞32例，次大面積肺栓塞54例；基礎(chǔ)病下肢深靜脈血栓形成41例，腫瘤14例，原發(fā)性高血壓18例，骨折18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南”(草案)中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且無溶栓禁忌證[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 護(hù)理方法

1.3.1.1 監(jiān)測(cè)護(hù)理 所有患者予以絕對(duì)臥床，制動(dòng)，伴有下肢深靜脈血栓形成患者采取患肢抬高30 °；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及癥狀變化，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，采用鼻導(dǎo)管、普通吸氧面罩、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩逐漸遞進(jìn)方式給氧，保證患者血氧飽和度≥90%；保持大便通暢。

1.3.1.2 心理護(hù)理 由于患者起病急，病情危重，常會(huì)產(chǎn)生驚慌、恐懼心理，因此要及時(shí)與患者及家屬溝通，緩解患者的緊張、焦慮情緒，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要熟練，給患者更多安全感、依賴感，必要時(shí)通知醫(yī)生給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

1.3.1.3 溶栓治療前護(hù)理 監(jiān)測(cè)患者血壓變化，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者應(yīng)使其血壓控制在正常范圍以內(nèi)，降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；溶栓治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往有無出血性疾病傾向，包括牙齦出血、消化道潰瘍、痔瘡等，檢查患者全身皮膚、黏膜，觀察有無出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑，如存在用記號(hào)筆標(biāo)記范圍以利于治療前后比較；由于溶栓治療前患者均曾行動(dòng)、靜脈采血化驗(yàn)檢查，因此對(duì)于采血部位應(yīng)予以標(biāo)注；選取合適的靜脈以利于微量泵進(jìn)行藥物泵入，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士應(yīng)用靜脈留置針建立靜脈通路，提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管損傷。準(zhǔn)備好應(yīng)急搶救設(shè)備。

1.3.1.4 溶栓治療中護(hù)理 溶栓期間對(duì)于近期動(dòng)脈采血部位常規(guī)予以鹽袋壓迫；熟練操作微量泵，設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，觀察靜脈留置針皮膚穿刺部位有無滲液；對(duì)于先前標(biāo)注的出血及采血部位嚴(yán)密觀察淤斑有無擴(kuò)大趨勢(shì)，如有出血風(fēng)險(xiǎn)增加趨勢(shì)及時(shí)通知醫(yī)生決定是否繼續(xù)溶栓治療；觀察患者的各項(xiàng)生命體征及癥狀變化；由于溶栓治療與低分子肝素抗凝同時(shí)進(jìn)行，因而對(duì)于低分子肝素注射部位應(yīng)常規(guī)壓迫5 min，并用記號(hào)筆標(biāo)記以便觀察。

1.3.1.5 溶栓治療后護(hù)理 觀察患者生命體征及癥狀變化，警惕二次栓塞的發(fā)生；積極治療各種合并癥，對(duì)于下肢深靜脈血栓患者繼續(xù)患肢抬高，制動(dòng)7～10 d，以降低二次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并每日測(cè)量雙腿周徑并比較變化，必要時(shí)予以梯度彈力襪治療；觀察患者皮膚、黏膜、消化道、尿道有無出血傾向；根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)，調(diào)整藥物用量。

1.3.2 藥物治療 完善溶栓前檢查后予以注射用瑞替普酶[愛德藥業(yè)(北京)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030095]10 MU靜脈泵入，時(shí)間不短于2 min，30 min后重復(fù)10 MU靜脈泵入，同時(shí)應(yīng)用達(dá)肝素鈉注射液(法安明，輝瑞比利時(shí)公司, 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090385)0.01 mL/kg，皮下注射，每12 h 1次。所有患者應(yīng)用達(dá)肝素鈉注射液2 d后加用華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123)，初始劑量為3～5mg，與低分子肝素至少重疊4～5 d，當(dāng)連續(xù)2 d PT-INR達(dá)2～3時(shí)即可停用達(dá)肝素鈉注射液治療。

1.4 觀察方法 溶栓治療1 d后復(fù)查CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、超聲心動(dòng)圖與治療前對(duì)比結(jié)果作為判斷血栓再通指標(biāo)，符合兩者條件之一同時(shí)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行療效判斷。有效：CTPA顯示堵塞的肺血管再通率≥25%，肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度≥10 mmHg，呼吸困難癥狀改善；無效：肺血管再通率<25%或堵塞的肺血管較前增多，肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度<10 mmHg或無改善甚至加重，呼吸困難癥狀無改善甚至加重。

2 結(jié) 果

86例患者經(jīng)積極治療后有效78例，無效8例,其中因二次栓塞導(dǎo)致病情惡化致死亡4例；并發(fā)皮膚出血6例，消化道出血4例，均經(jīng)對(duì)癥治療調(diào)整后消除。

3 討 論

急性肺栓塞溶栓治療的目的在于有效地溶解血栓，降低右心室前負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)右心功能衰竭，恢復(fù)肺組織再灌注，改善氧結(jié)合率，從而降低肺動(dòng)脈栓塞的病死率。注射用瑞替普酶為第三代溶栓藥物，具有強(qiáng)溶栓作用，半衰期約13～16 min，可進(jìn)行靜脈推注治療[3-4]，應(yīng)用方法簡便易行，并且在治療急性心肌梗死的臨床應(yīng)用中證實(shí)安全、有效，已經(jīng)成為急性心肌梗死急診及院前急救的主要溶栓藥物[5]。我們借鑒急性心肌梗死的治療方案，采用注射用瑞替普酶對(duì)急性肺栓塞患者進(jìn)行治療的同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理管理，通過嚴(yán)密的病情監(jiān)控與心理疏導(dǎo)及規(guī)范化、程序化的溶栓綜合護(hù)理措施，明顯改善了患者的預(yù)后，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率，對(duì)促進(jìn)患者的早日康復(fù)具有重要意義。

[1] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸病雜志,2001，24(5)：259-264.

[3] Simpson D, Siddiqui MA, Scott LJ，et al.Reteplase: a review of its use in the management of thrombotic occlusive disorders[J].Am J Cardiovasc Drugs,2006,6(4):265-285.

[4] Nordt TK, Bode C.Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine[J].Heart,2003,89(11):1358-1362.

[5] 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期臨床試驗(yàn)協(xié)助組.注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究[J].中國心血管病研究雜志，2004，2(3):171-174．