劉敬旺

（廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林537000）

鎖定鋼板內(nèi)固定配合中藥治療Pilon骨折72例

劉敬旺

（廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林537000）

目的：探討鎖定鋼板內(nèi)固定及配合中藥內(nèi)服外用治療Pilon骨折的療效。方法：72例采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定及配合中藥內(nèi)服外用治療。結(jié)果：隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月。按Helfet 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)39例，良27例，差5例，優(yōu)良率91．67%。結(jié)論：鎖定鋼板內(nèi)固定及配合中藥內(nèi)服外用是治療Pilon骨折較好的方法之一。

Pilon骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；中藥

Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷，是指脛骨下端累及關(guān)節(jié)面的骨折，不僅因其本身為干骺端的嚴(yán)重粉碎骨折，而且使踝關(guān)節(jié)特別是脛骨負(fù)重面產(chǎn)生不同程度的破壞，其并發(fā)癥多，病殘率高。2009至2010年，筆者對(duì)72例Pilon骨折行切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療，并配合中藥內(nèi)服外用等，取得較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

72例中，男47例，女25例；年齡l7～66歲，平均38歲；車禍致傷26例，高處墜落傷46例；Ruedi. A1lgower分類為I型（累及關(guān)節(jié)面但無移位的劈裂骨折）8例，Ⅱ型（累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎較少）34例，Ⅲ型（累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折）30例；合并骨盆骨折2例，胸腰椎骨折5例，Colles骨折2例，肋骨骨折4例，肱骨骨折3例，尺橈骨骨折4例，腹腔臟器損傷1例。均為新鮮閉合性骨折，受傷時(shí)間2h～7d。

2 治療方法

術(shù)前處理：用金黃軟膏外敷，并予布朗氏架抬高傷肢，內(nèi)服消腫止痛、活血止血中藥大黃、三七、牛膝、澤蘭、丹皮、茯苓、桃仁、紅花、黃芪、生地、赤芍、黃柏、生甘草，以防張力性水泡形成。有6例由于骨折嚴(yán)重出現(xiàn)張力性水泡，水泡脫痂后（約10天）手術(shù)，其余均在5～8天內(nèi)踝部腫脹漸消后行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：患者仰臥位，連續(xù)椎管內(nèi)麻醉，鋪無菌巾，驅(qū)血，上氣囊止血帶，用粘貼手術(shù)巾護(hù)皮，對(duì)合并腓骨骨折者，先處理腓骨骨折，以腓骨骨折端為中心，外側(cè)縱行直切口，復(fù)位，以1/3圓鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，沖洗、縫合切口，然后取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)直切口彎向內(nèi)踝下方或前內(nèi)側(cè)偏外直切口，兩切口間距離不少于7cm，軟組織全層骨膜下剝離，直視下暴露骨折端前內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，結(jié)合術(shù)前DR片、三維CT檢查，確定骨折形態(tài)和骨折塊部位、數(shù)量，注意避免脛骨前外側(cè)和后外側(cè)軟組織過度剝離，脛腓前后韌帶在復(fù)位時(shí)可以起到間接復(fù)位及穩(wěn)定骨折塊的作用，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，直視下復(fù)位后方、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前方骨折塊，直徑2.0mm克氏針臨時(shí)固定，移動(dòng)DR機(jī)拍片視正側(cè)位滿意，對(duì)照健側(cè)，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，骨缺損處以自體或異體骨植骨，選取合適脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定，如有下脛腓聯(lián)合分離，用1枚長(zhǎng)皮質(zhì)螺釘固定，術(shù)中、術(shù)后圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)用布朗氏架抬高，第2天開始在床上行趾伸屈活動(dòng)，第5天開始行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)，3～4周后開始扶拐行走，6周后不完全負(fù)重扶拐行走，8周后棄拐行走，逐漸進(jìn)行正?；顒?dòng)。

中藥治療：按照骨折早期活血化瘀消腫止痛的原則，用活血祛瘀湯加減（骨碎補(bǔ)15g，土鱉蟲9g，桃仁9g，當(dāng)歸15g，自然銅9g，狗脊9g，紅花6g，制乳香6g，制沒藥6g，路路通6g，延胡索12g，生苡仁20g，澤蘭9g），水煎服，日2次，每日1劑。中后期用續(xù)筋接骨湯加減（乳香10g，沒藥10g，當(dāng)歸10g，續(xù)斷20g，牛膝10g，桃仁10g，陳皮10g，紅花20g，雞血藤20g，土鱉蟲15g，地龍15g，蘇木10g，三七10g，煅自然銅15g，甘草10g，砂仁10g），水煎服，日2次，每日l劑。術(shù)后1個(gè)月用蘇木煎加減（蘇木20g，伸筋藤15g，透骨草15g，艾葉15g，川芎10g，紅花10g，海桐皮15g，威靈仙15g），熏洗患側(cè)踝關(guān)節(jié)，每天2次，隔日1劑，使用14～21天。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按Helfet［1］的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：無痛，無畸形，X線片無異常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。良：運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)后疼痛，無畸形，輕微X線片變化，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。差：有臨床表現(xiàn)的畸形和X線片的畸形，有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨不連，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能喪失在50%以上。

4 治療結(jié)果

術(shù)后DR片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整，下脛腓關(guān)節(jié)無分離，鋼板內(nèi)固定牢固。術(shù)后13～14天切口一期愈合，無骨外露、感染等。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～26周，平均12.7周。隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月。優(yōu)39例，良27例，差6例，優(yōu)良率91.67%。骨愈合時(shí)間平均為3.3個(gè)月。各型骨折及各種手術(shù)療效評(píng)定見表1。

表1 各型骨折療效評(píng)定 例

5 討 論

手術(shù)治療必要性。Pilon骨折是涉及到踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則是修復(fù)關(guān)節(jié)面、有效維持骨折復(fù)位和早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。非手術(shù)治療如手法整復(fù)石膏固定和跟骨牽引均不能取得滿意療效，有學(xué)者認(rèn)為除無移位（I型）骨折外，非手術(shù)治療療效極差［2］，故很多學(xué)者主張手術(shù)治療。手術(shù)治療雖有一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)性，但隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，及人們對(duì)Pilon骨折的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，通過開放解剖重建，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和功能康復(fù)，使Pilon骨折優(yōu)良率大為提高［3］。我們認(rèn)為由于Pilon骨折的特征決定手術(shù)治療的必要性，只有手術(shù)治療才能有效地恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系及踝關(guān)節(jié)的功能，才能取得最好的療效。

手術(shù)時(shí)機(jī)。Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，傷后多發(fā)生張力性水皰，原則上應(yīng)保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，血性水皰為傷及真皮全層，手術(shù)切口應(yīng)該盡量避開。目前多認(rèn)為閉合性骨折應(yīng)在傷后5～12天軟組織消腫后手術(shù)。筆者認(rèn)為如當(dāng)時(shí)軟組織腫脹較輕，水皰未出現(xiàn)，可以急診手術(shù)。如當(dāng)時(shí)手術(shù)條件不具備，傷后2～3天腫脹將更加明顯，張力性水皰出現(xiàn)，此時(shí)手術(shù)感染機(jī)會(huì)明顯增多，不宜手術(shù)，可予以患肢抬高，行跟骨牽引以使骨碎片靠攏，減輕骨碎片對(duì)皮膚的壓迫，結(jié)合用中藥內(nèi)服外敷或西藥脫水等治療，待患肢腫脹減輕后再考慮手術(shù)。開放性骨折如果軟組織條件允許，可以急診手術(shù)。

術(shù)中復(fù)位與內(nèi)固定問題。骨折復(fù)位我們按照AO原則：①腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)；②脛骨關(guān)節(jié)面重建；③復(fù)位后遺留骨缺損植骨；④脛骨支持固定。手術(shù)一般先行腓骨的解剖復(fù)位，特別是恢復(fù)其長(zhǎng)度。腓骨的復(fù)位與固定不僅為脛骨的恢復(fù)確定基準(zhǔn)和有助于脛骨的復(fù)位，同時(shí)亦增加了脛骨復(fù)位后的穩(wěn)定性。其次是脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建恢復(fù)，術(shù)中直視下將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，較大空隙用松質(zhì)骨填充，無法復(fù)位的小塊碎骨片可切除，采用鎖定鋼板內(nèi)固定，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整。然而我們?cè)诠ぷ髦杏龅诫韫枪钦蹏?yán)重粉碎不能達(dá)到Ⅰ期復(fù)位，或腓骨骨折部位較高及下脛腓韌帶和骨間韌帶斷裂，使腓骨骨折復(fù)位無助于脛骨復(fù)位，應(yīng)先從重建脛骨開始，找出關(guān)鍵的主要骨折塊，以確定脛骨正確的長(zhǎng)度，并在此基礎(chǔ)上開始重建手術(shù)。

鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)。鎖定鋼板的出現(xiàn)改善了傳統(tǒng)鋼板的內(nèi)固定效果，與傳統(tǒng)的接骨板相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①解剖型設(shè)計(jì)，不需預(yù)彎塑性，有利于術(shù)中骨折的復(fù)位；②操作簡(jiǎn)單，減少對(duì)軟組織的剝離；③可選擇性設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)中要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定固定，釘板間鎖定固定有較好的錨合力和較高的抗拉力，對(duì)支撐固定加強(qiáng)，尤其適合骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折，有利于早期安全有效的功能鍛煉；④作為一種內(nèi)固定支架，改變了傳統(tǒng)接骨板與骨骼間的摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，使接骨板與骨骼間的壓力降低，減少了對(duì)鋼板下骨和骨膜血運(yùn)的破壞，促進(jìn)骨折愈合；⑤不需跨關(guān)節(jié)固定，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，鎖定鋼板在應(yīng)用中能最大限度的恢復(fù)骨的正常解剖形態(tài)和提供有效的固定。有利于早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。

手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理。早期并發(fā)癥有傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染等，手術(shù)切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)30%～40%［4］，主要由局部張力太高、引流不充分和開放傷口清創(chuàng)不徹底引起。術(shù)中可先保證脛骨切口的閉合，而腓骨切口可行游離植皮或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋。術(shù)后感染壞死創(chuàng)面可予換藥處理，或再次手術(shù)清創(chuàng)、植皮或皮瓣覆蓋。術(shù)后晚期并發(fā)癥主要有骨折愈合延遲、骨不連、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，一般需再次手術(shù)，甚至行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

中藥應(yīng)用意義。中藥是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的重要治療手段，在骨折的治療過程中起著重要的作用。中藥早期使用有助于患側(cè)踝關(guān)節(jié)盡快消腫，達(dá)到手術(shù)條件，而中后期能續(xù)筋接骨，術(shù)后中藥熏洗能疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)，對(duì)促進(jìn)骨折生長(zhǎng)愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯的積極作用。另外，術(shù)后功能鍛煉也是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的有效措施。

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2013-01-25