劉 鋒，萬彩紅，趙巖巖，邢家林，繆 娜，杜中濤，侯曉彤

主動脈內(nèi)球囊反搏在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)前的預(yù)防性應(yīng)用

劉 鋒，萬彩紅，趙巖巖，邢家林，繆 娜，杜中濤，侯曉彤

目的分析本中心2010年至2012年主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）前的應(yīng)用，評價IABP在不同EuroSCORE評分患者術(shù)前的預(yù)防性應(yīng)用效果。方法回顧性分析本中心2010年1月～2012年12月共184例患者，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP。根據(jù)EuroSCORE評分分為中低危組（A組，評分小于等于6分）、高危組（B組，評分大于6分），分析相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果三年預(yù)防性應(yīng)用IABP依次為24例、61例和99例。A組122例，B組為66例。與A組比較，B組的不穩(wěn)定型心絞痛及近期心肌梗死率更高，冠狀動脈病變累及三支及左主干病變者更多。B組的左室射血分數(shù)（LVEF）更低，IABP預(yù)防時間及持續(xù)時間更長。高危組在機械呼吸輔助時間、ICU時間以及住院費用方面均高于A組，但兩組的住院時間、術(shù)后住院時間以及死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論OPCABG術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP明顯降低高?；颊咚劳雎是也辉黾硬l(fā)癥發(fā)生率。在EuroSCORE評分指導(dǎo)下對高?；颊咴缙陬A(yù)防性應(yīng)用IABP可改善患者預(yù)后。

主動脈內(nèi)球囊反搏；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；EuroSCORE；預(yù)防性

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┌l(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計2008年有1 730萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的30%，其中估計730萬人死于冠心?。?］。隨著冠心病介入治療的進步，越來越多的冠心病可進行介入治療。需手術(shù)進行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的患者多為重癥患者，如高齡、肝、腎功能衰竭、心功能低下以及冠脈主干病變等［2］。一系列隨機研究指出，在OPCABG術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballooncounterpulsation，IABP）可以對重癥患者起到一定的支持作用，并且有助于維持手術(shù)期間平穩(wěn)的血流動力學(xué)，有利于手術(shù)的順利進行［3］。然而，由于IABP存在包括下肢缺血、血小板減少等并發(fā)癥的風(fēng)險。對于IABP的預(yù)防性應(yīng)用尤其是應(yīng)用時機仍存在爭議。本研究回顧性分析北京安貞醫(yī)院心臟外科中心在OPCABG術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP的情況。

1 資料與方法

1.1 患者及分組 2010年1月1日至2012年12月31日期間在OPCABG術(shù)前應(yīng)用IABP的患者184例。均為開胸前預(yù)防性應(yīng)用IABP，排除因血流動力學(xué)不穩(wěn)、急性心肌梗死、惡性心律失常等緊急狀況被迫應(yīng)用者。根據(jù)歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（EuroSCORE）評分分為中低危組（A組，＜6分）和高危組（B組，≥6分）。兩組患者術(shù)前一般情況見表1。

1.2 IABP應(yīng)用 所有患者均根據(jù)身高選擇IABP導(dǎo)管型號（Arrow或Datascope品牌），經(jīng)股動脈置入IABP，在IABP輔助下進行OPCABG。

1.3 統(tǒng)計分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）表示，計數(shù)資料以率表示。連續(xù)變量檢測正態(tài)性并應(yīng)用t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)應(yīng)用非參數(shù)檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)防性應(yīng)用 184例中146例為患者進入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)完成后，切皮前使用IABP，38例患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP達2 h以上。分別比較2010年至2012年3年間的各項數(shù)據(jù)。隨著OPCABG手術(shù)例數(shù)的增加，IABP的應(yīng)用例數(shù)相應(yīng)增加，其中預(yù)防性應(yīng)用IABP的例數(shù)及比例也有所增加；預(yù)防性應(yīng)用IABP的高?；颊叩睦龜?shù)逐年增加，但其占預(yù)防性應(yīng)用IABP患者的比例逐年下降；預(yù)防性應(yīng)用IABP時間超過2 h者逐年增加，其中2010年沒有1例高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用時間超過2 h，2011年超過2 h者均為高?；颊?，2012年高危患者占預(yù)防時間＞2 h者的比例為38.24%。見表2。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后恢復(fù)情況比較，見表3。

表1 A組與B組術(shù)前資料對比（±s）

表1 A組與B組術(shù)前資料對比（±s）

注：BMI：Body Mass Index身體質(zhì)量指數(shù)；LVEF：左室射血分數(shù)。

項目A組（n＝122）B組（n＝62）P值年齡（歲）58.59±8.4865.15±9.530.001女性［例，（%）］10（8.2）22（35.5）0.001 BMI?25.08±2.9624.32±3.540.127高血壓［例，（%）］61（50）38（61.3）0.195糖尿?。劾?）］45（36.9）25（40.3）0.769不穩(wěn)定型心絞痛［例，（%）］108（88.5）62（100）0.006急性心梗［例，（%）］22（18）20（32.3）0.047三支病變［例，（%）］109（89.3）61（98.4）0.029左主干病變［例，（%）］98（80.3）58（93.6）0.032 LVEF?（%）53（37.5～61）40（31～51）0.001急診［例，（%）］5（4.1）4（6.5）0.485 EuroSCORE3（3～4）8（7～10）0.000

表2 2010年至2012年預(yù)防性應(yīng)用IABP

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和恢復(fù)情況（±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和恢復(fù)情況（±s）

項目A組（n＝122）B組（n＝62）P值是否備改轉(zhuǎn)［例，（%）］3（2.5）3（4.8）0.392 IABP相關(guān)下肢缺血［例，（%）］0（0）1（1.6）0.161 IABP相關(guān)出血［例，（%）］0（0）0（0）NA IABP相關(guān)的血小板減少［例，（%）］0（0）0（0）NA機械呼吸輔助時間（h）17（13～24）24（18.25～49.25）0.003 ICU時間（h）29（17～47）44（27～90）0.005住院時間（d）14（10～20.5）18（13～24.5）0.058術(shù)后住院時間（d）7（6～11）9（7～13）0.241 IABP預(yù)防時間（h）1（1～1）3（2.3～5.25）0.000 IABP持續(xù)時間（h）67（36～96）93（60～123）0.004死亡率［例，（%）］5（4.1）4（6.45）0.485住院費用（萬元）11.32（10.09～13.36）12.90（10.82～15.65）0.02

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)及器械的進步，OPCABG逐漸被臨床醫(yī)生與患者接受。與常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）比較，OPCABG的主要優(yōu)勢是減少血液中多種炎性介質(zhì)濃度，避免了體外循環(huán)帶來的全身系統(tǒng)性炎性損害，減少了并發(fā)癥尤其是肝、腎并發(fā)癥及心臟手術(shù)創(chuàng)傷。但與體外循環(huán)下的CABG相比，OPCABG對術(shù)中的血流動力學(xué)的平穩(wěn)和手術(shù)者技術(shù)要求更高，一旦血流動力學(xué)不穩(wěn)，可能發(fā)生致命性的血壓過低及惡性心律失常，預(yù)后不佳。而IABP由于其可以增加冠脈供血、減輕左心室后負荷的作用，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于心臟圍手術(shù)期［4］。EuroSCORE首先發(fā)表于1999年［5］。其最初的目的是根據(jù)患者的術(shù)前情況預(yù)測心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期死亡風(fēng)險。評分包括17項高危因素，進行量化計分測算，經(jīng)過logistic回歸，計算出預(yù)測的患者的圍術(shù)期死亡率。EuroSCORE的計算簡單，只要就相關(guān)問題回答是與否即可方便得出評分，該評分系統(tǒng)系在線免費應(yīng)用，故廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)患者的風(fēng)險評估。其也可以指導(dǎo)圍術(shù)期的IABP治療［6］。本研究應(yīng)用在線版本計算患者的術(shù)前EuroSCORE得分（www.euroscore.org）。根據(jù)EuroSCORE評分將患者分組，得分大于等于6分時為高危組，在6以下為中低危組。

目前的諸多研究均支持對于高危患者應(yīng)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP。雖然沒有大宗數(shù)據(jù)支持，亦沒有指南，但一系列單中心研究證明術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用者的生存率明顯高于術(shù)中術(shù)后應(yīng)用者［7］。國外兩個數(shù)據(jù)庫的研究表明在高危患者中術(shù)前應(yīng)用IABP較術(shù)中應(yīng)用IABP分別降低死亡率，比EuroSCORE的預(yù)期死亡率低［8］。本研究中，與中低危組比較，高危組患者的年齡更大，女性所占比例更大，有更高不穩(wěn)定性心絞痛及近期心梗發(fā)病率；冠脈病變累及三支及左主干病變者更多，高?；颊叩腖VEF更低。對于高危患者預(yù)防性應(yīng)用IABP的時機更早，IABP輔助時間更長。兩組的住院時間、OPCABG術(shù)后住院時間以及死亡率均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明對于高?；颊邅碚f術(shù)前應(yīng)用IABP可以有效降低手術(shù)風(fēng)險及死亡率，術(shù)前更早使用IABP及更長時間的輔助可以提供圍術(shù)期的平穩(wěn)血流動力學(xué)，降低心臟負荷，增加冠脈灌注流量，增加心肌供血，尤其對藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀緩解明顯。之前對預(yù)防性應(yīng)用IABP的爭議在于IABP的并發(fā)癥，包括置入肢體的缺血、出血及血小板減少并發(fā)癥［9］。沈冬焱等［10］認為積極應(yīng)用IABP并未增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。事實上IABP的并發(fā)癥尤其是下肢缺血并發(fā)癥與諸多因素有關(guān)［11］，如患者自身血管情況，IABP導(dǎo)管的選擇及置入方法，血流動力學(xué)是否平穩(wěn)，正性肌力藥用量是否過大等等。本中心對所有患者進行雙下肢動脈超聲檢查，明確股動脈情況。選擇狹窄較輕側(cè)置入IABP或選擇無鞘置管方法，密切觀察下肢血供情況并及時處理，因此，本研究中IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅高危組1例發(fā)生股動脈栓塞，經(jīng)股動脈取栓治愈。高?；颊咴贗ABP預(yù)防時間及持續(xù)時間、機械呼吸輔助時間、ICU時間及住院總費用方面均長（高）于中低?；颊?，這可能與高?；颊咄瑫r具有其他疾病及臨床醫(yī)師處理更為慎重有關(guān)。

雖然臨床預(yù)防性應(yīng)用IABP越來越多，但應(yīng)用時機尚不明確［12］。之前有研究在術(shù)前1 h使用IABP直到手術(shù)后第二天上午撤除。Christenson等［8］對于二次CABG患者麻醉誘導(dǎo)后插入IABP，而術(shù)后多數(shù)患者撤除IABP。預(yù)防應(yīng)用的早晚與患者預(yù)后是否存在聯(lián)系還未可知。原則上，預(yù)防性使用時間不能太長，以最大限度減輕與使用時間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，時間也不可太短，使效果大打折扣。Christenson等對于接受CABG的高?；颊哌M行了預(yù)防應(yīng)用IABP不同時間效果的研究。他們發(fā)現(xiàn)無論術(shù)前2 h，12 h，24 h插入IABP與術(shù)中術(shù)后使用IABP相比均可降低死亡率和并發(fā)癥。而組間未發(fā)現(xiàn)區(qū)別。因此，不能強有力的證明在高危CABG患者術(shù)前2 h預(yù)防應(yīng)用IABP有效。本中心在2012年前最常見的IABP預(yù)防應(yīng)用方法是在麻醉誘導(dǎo)后，也就是術(shù)前1 h左右使用IABP。其目的僅僅在于使用IABP防止OPCABG術(shù)中發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)或者惡性心律失常的情況，并未考慮預(yù)防時機與預(yù)后的關(guān)系。臨床醫(yī)師通常僅僅根據(jù)心功能情況及冠脈血管條件（如左主干病變，靶血管條件）等決定是否預(yù)防性應(yīng)用IABP及應(yīng)用時機。由于預(yù)防性應(yīng)用的指證不明確，本中心不僅用于高?；颊?，還有一部分應(yīng)用于非高?；颊?。近三年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用IABP的數(shù)量及比例上升，其中術(shù)前2 h以上應(yīng)用IABP的數(shù)量及比例上升，但高危患者預(yù)防性應(yīng)用IABP的比例下降，提示更多中低?；颊咭噙M行了IABP的預(yù)防性應(yīng)用，這提示在預(yù)防性應(yīng)用指證方面沒有明確標準。在應(yīng)用時機方面，預(yù)防性應(yīng)用大于2 h者的數(shù)量及占總預(yù)防數(shù)的比例均有增加，高?；颊咚急壤撸A(yù)防性應(yīng)用時間更長。盡管高?；颊叩念A(yù)期死亡率更高，但由于IABP的預(yù)防性應(yīng)用及更早和更長時間的應(yīng)用，使其死亡率較預(yù)期明顯下降，與中低?；颊邲]有顯著差異。

總之，對于高危OPCABG患者來說，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP明顯降低死亡率，且并未增加IABP相關(guān)并發(fā)癥。在EuroSCORE指導(dǎo)下對高?；颊吒鐟?yīng)用IABP可以提高療效，使預(yù)防性應(yīng)用益處最大化。

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Prophylactic use of intra-aortic balloon pump before off-pump coronary artery bypass grafting surgery

Liu Feng，Wan Cai-hong，Zhao Yan-yan，Xing Jia-lin，Miao Na，Du Zhong-tao，Hou Xiao-tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for cardiac intensive care，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Hou Xiao-tong，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn

ObjectiveTo analyze and evaluate the effectiveness of prophylactic intra-aortic balloon pump（IABP）support before off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）for patients with difference EuroSCORE.MethodsThe prophylactic IABP support had been performed in 184 patients underwent OPCABG from January 2010 to December 2012.According to EnroSCORE，all patients had been divided into two groups，middle-low risk group（score≤6，Group A）and high risk group（score＞6，Group B）.ResultsThe number of prophylactic IABP was 24，61 and 99 in each year respectively from 2010 to 2012.122 patients were in Group A and 62 patients were in Group B.The incidence of unstable angina and recent myocardial infarction in Group B was more than Group A.The patient＇s LVEF in Group B was lower than in Group A.Mechanical ventilation time and ICU time were longer and treatment cost was more in Group B than that in Group A.There was no statistically significant difference in hospital stay，postoperative hospital stay and mortality between two groups.ConclusionThe prophylactic IABP support can decrease mortality in high risk patient and does not increase complication，especially limb ischemia.According to the EuroSCORE，early prophylactic IABP support can improve the outcome of the high-risk patients underwent OPCABG.

Intra-aortic balloon counterpulsation；Off-pump coronary artery bypass grafting；EuroSCORE；Prophylactic

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0154-04

2013-07-22）

2013-07-23）

100029北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心，體外循環(huán)及機械輔助科

侯曉彤，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn