鹿文英 黃煊 陳黎 顧春英 楊劍雄 劉天威

（上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200127）

臨床路徑(clinical pathway, CP)，是醫(yī)療管理者用來改善服務(wù)質(zhì)量及控制醫(yī)療成本的方法之一，它是指對服務(wù)對象健康負(fù)責(zé)的所有人員，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式[1]。臨床路徑是確保醫(yī)療質(zhì)量、縮短臨床醫(yī)療服務(wù)療程、降低醫(yī)療資源消耗、使患者獲得最佳醫(yī)療照護(hù)的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理模式。將其引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理工作，為越來越多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者和醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)同[2]。塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010～2011年實(shí)施了慢性病臨床路徑管理模式，1年后對接受臨床路徑干預(yù)的患者實(shí)施效果進(jìn)行了評價(jià)分析，探討臨床路徑管理在醫(yī)療指標(biāo)控制中的作用[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來自上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6 225例簽約的高血壓患者，年齡26～96歲，其中53～82歲的中老年人占87.21%，平均年齡為（66.57±10.52）歲。

1.2 實(shí)施方法

中心成立高血壓病臨床路徑項(xiàng)目組，根據(jù)國家《高血壓防治指南》和國家公共衛(wèi)生相關(guān)操作規(guī)范，請相關(guān)專家進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)合自身的具體情況，制定中心的高血壓病臨床路徑。臨床路徑以全年12個(gè)月為周期，將血壓、體重指數(shù)（BMI）、針對性健康教育、相關(guān)的生化指標(biāo)評估等工作進(jìn)行規(guī)范的定義，形成計(jì)算機(jī)可表達(dá)的二維表。中心委托軟件公司編制相關(guān)軟件，醫(yī)生工作站界面主動(dòng)引導(dǎo)全科醫(yī)生落實(shí)周期相應(yīng)時(shí)間內(nèi)的路徑規(guī)定任務(wù)，系統(tǒng)對任務(wù)進(jìn)行自動(dòng)評價(jià)，及時(shí)向全科醫(yī)生個(gè)體和管理方提供相關(guān)任務(wù)落實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以幫助全科醫(yī)生主動(dòng)提高任務(wù)落實(shí)率，最終由管理方進(jìn)行基于數(shù)據(jù)的客觀績效考核。

高血壓病臨床路徑管理是中心家庭醫(yī)生制服務(wù)的一個(gè)服務(wù)產(chǎn)品，是家庭醫(yī)生的一項(xiàng)具體評價(jià)責(zé)任內(nèi)容，簽約醫(yī)生即為責(zé)任主體。為防止責(zé)任醫(yī)生為自身利益考慮主觀降低患者的血壓值，我們采取第三方測壓[4]，即簽約全科醫(yī)生根據(jù)路徑定期的第三方測壓提示，中心內(nèi)的護(hù)士定期客觀地對簽約患者進(jìn)行血壓、心率測量等，數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，全科醫(yī)生沒有修改權(quán)限。同時(shí)也能側(cè)面反映不同責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的疾病控制情況進(jìn)行對比。然后收集數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，重點(diǎn)評價(jià)患者規(guī)范就診率和血壓控制的效果。

本研究規(guī)定2011年全年測量6次及以上血壓和2012年上半年測量3次及以上血壓的人為管理規(guī)范化的人群，便于進(jìn)行血壓控制效果的比較。將兩年的規(guī)范化管理人群的平均血壓和心率進(jìn)行比較分析。

1.3 分析方法

1.3.1 正態(tài)性檢驗(yàn)

進(jìn)行頻數(shù)分布正態(tài)檢驗(yàn)，同一高血壓患者2011年全年和2012年上半年的平均血壓值做配對t檢驗(yàn)，取a=0.05，并且以性別和年齡(65歲為界)進(jìn)行分層分析。

1.3.2 繪制線形圖

繪制各指標(biāo)兩年不同年齡段的線形圖。

1.3.3 假設(shè)檢驗(yàn)

檢測2年血壓達(dá)標(biāo)率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者2年內(nèi)血壓及心率變化

本研究中，2011年有745例高血壓患者接受了6次及以上的血壓測量，收縮壓平均為（130.61±7.47）mmHg，舒張壓平均為（78.17±4.51）mmHg；745例接受了6次及以上心率檢測，平均為（71.56±2.94）次/分。2012年上半年有2 309例高血壓患者接受了3次及以上血壓測量，收縮壓平均為（131.48±7.29）mmHg，舒張壓平均為（78.96±4.18）mmHg；137例接受了3次及以上心率檢測，平均為（73.86±10.57）次/分。

對患者血壓和心率2012年上半年與2011年全年的差值進(jìn)行頻數(shù)分布直方圖及正態(tài)曲線檢驗(yàn)，均服從正態(tài)分布。配對分析發(fā)現(xiàn)，658人2年均達(dá)到血壓測量次數(shù)要求。2012年上半年與2011年全年相比，收縮壓差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.50)，95%可信區(qū)間為(-0.32～0.66)；舒張壓平均升高0.67 mmHg(P=0.00)，95%可信區(qū)間為(-1.01～0.34)，仍認(rèn)為沒有差異；心率沒有明顯變化(P=0.19)，95%可信區(qū)間為(-4.66～0.93)。性別、年齡分層后差異亦不顯著（表1）。由于檢測數(shù)據(jù)有缺失，所以“例數(shù)”指2年均有具體數(shù)據(jù)的有效人數(shù)。

2.2 患者平均收縮壓、舒張壓等變化

繪制血壓和心率各年齡段的平均數(shù)線形圖，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑管理后各年齡段患者的平均收縮壓、舒張壓和心率也沒有明顯變化。

2.3 高血壓患者血壓、心率達(dá)標(biāo)率

按照傳統(tǒng)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出兩年內(nèi)血壓、心率達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)(表2)。四格表卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)出達(dá)標(biāo)率，2011年收縮血壓達(dá)標(biāo)率為89.93%，2012年達(dá)標(biāo)率為89.22%(P=0.58)，兩年收縮壓達(dá)標(biāo)率沒有差異。2011年舒張血壓達(dá)標(biāo)率是99.19%，2012年達(dá)標(biāo)率是98.40%(P=0.11)，兩年舒張壓達(dá)標(biāo)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年心率達(dá)標(biāo)率是99.87%，2012年達(dá)標(biāo)率是95.62%(P=0.00)，2012年心率達(dá)標(biāo)率低于2011年。

表1 2011年全年和2012上半年血壓和心率的平均值比較

表2 2011年全年和2012上半年血壓、心率達(dá)標(biāo)比較 n(%)

3 討論

高血壓病臨床路徑是國家指南在中心具體落實(shí)的管理手段，將國家指南的相關(guān)要求分解成具體時(shí)段的具體任務(wù)，使執(zhí)行者簡單明了知曉其具體的任務(wù)。由于此類任務(wù)的繁雜特點(diǎn)，信息化是任務(wù)可執(zhí)行、路徑有具體應(yīng)用意義的前提條件[5]。任務(wù)的明確定義為評價(jià)奠定了基礎(chǔ)，相關(guān)任務(wù)落實(shí)所提供的數(shù)據(jù)又為高血壓階段控制效果的評價(jià)提供了依據(jù)，管理方可以進(jìn)行有效的績效獎(jiǎng)懲。傳統(tǒng)方式落實(shí)指南的任務(wù)過于籠統(tǒng)，全科醫(yī)生的操作隨意性強(qiáng)，同時(shí)由于沒有明確的工作內(nèi)容約定，績效評價(jià)無法實(shí)施，不能通過有效的獎(jiǎng)懲措施推動(dòng)全科醫(yī)生修正行為、提高工作效率。

高血壓是老年人常見的心血管疾病之一，它不僅可引起嚴(yán)重的心、腦、腎等功能障礙，也是腦卒中、冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一，所以有效地控制血壓非常重要[6-7]。在中國高血壓防治指南（2010年修訂版）中明確指出，2002年對30個(gè)省市的大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查中，高血壓控制率僅為6.10%，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。近年來，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實(shí)施方案，在許多高血壓防治研究社區(qū)的管理人群中，高血壓控制率已達(dá)60.00%以上，《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目管理的50萬例社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達(dá)到70.00%。在中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）中提出，到2015年血壓控制率要達(dá)到60.00%。

我中心自2010年開始實(shí)施臨床路徑管理模式，與全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式相結(jié)合，患者在治療期間由專職的全科醫(yī)師負(fù)責(zé)，進(jìn)行預(yù)防、保健、治療、健康教育等全方位的指導(dǎo)。隨著簽約患者的逐漸增多，2010年僅有357例高血壓患者接受了第三方的血壓測量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年測量6次以上的就有745人，2012年上半年血壓測量3次以上的有2 309人。第三方測壓的人次數(shù)逐漸增多，患者的依從性和就診率逐步提高，全科醫(yī)生起到了監(jiān)督的責(zé)任，醫(yī)院的規(guī)范化管理水平逐漸提高。

從平均血壓值變化來看，2012年上半年與2011年比較，血壓、心率均沒有明顯下降。達(dá)標(biāo)率2年也沒有顯著差異，可能跟時(shí)間相隔較短有關(guān)。但是達(dá)標(biāo)率基本都保持在90.00%以上，超過國家規(guī)定的要求目標(biāo)。需要提出的是，受到人為操作規(guī)范程度、儀器準(zhǔn)確度以及患者個(gè)人情緒狀態(tài)等的影響，系統(tǒng)誤差不可避免。且血壓本身的不穩(wěn)定都可能對患者的實(shí)際血壓值產(chǎn)生影響。在今后的實(shí)施過程中還應(yīng)做好血壓計(jì)的質(zhì)控，選擇合適的血壓計(jì)及檢測方法，提高患者受檢率等質(zhì)量控制措施。心率過快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過高的指標(biāo)，心率過快可引起胰島素抵抗，左心室肥厚、冠狀栓塞，是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心率與血壓之間存在線性關(guān)系，竇率偏快是高血壓最強(qiáng)的預(yù)測因素之一。4 530例高血壓患者的隨訪結(jié)果表明，心率＞85 bpm的死亡率是＜65 bpm的2倍，將靜息心率控制在55～60 bpm范圍內(nèi)是降低心率的靶目標(biāo)。本研究由于測量心率的樣本太少，說服力有限。

國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑管理后，診療過程更為規(guī)范，治愈率提高，患者滿意度提高，各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)也有明顯改善，為基層社區(qū)慢性病的診治提供了合適的工作模式[8-9]。高血壓患者的疾病過程是一個(gè)復(fù)雜、長期連續(xù)、不斷轉(zhuǎn)歸的過程。本文尚存在諸多不足，首先在于單因素分析結(jié)果不能很好的反映疾病的復(fù)雜性；其次在于時(shí)間相隔太短不能很好地反映疾病的長期，轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn)；第三，不同級別、亞組的高血壓患者特點(diǎn)不同，僅按照單一的高血壓患者進(jìn)行分析太過籠統(tǒng)，很難發(fā)現(xiàn)差異。此外，我們目前僅對醫(yī)療指標(biāo)的控制做了研究，以后還需要在治愈率、住院費(fèi)用控制、藥費(fèi)控制、患者滿意度等方面做進(jìn)一步研究。

[1]馬集云, 吳燕子, 蔡艷, 等. 臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用[J]. 中國病案, 2008, 9(2): 22-24.

[2]何江燕. 建立社區(qū)慢性病臨床路徑管理模式探討[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師: 醫(yī)學(xué)專業(yè), 2006, 8(16): 127-128.

[3]席林青, 席家寧, 杜繼臣, 等. 臨床路徑管理對醫(yī)療指標(biāo)的影響[J]. 中國病案, 2011, 12(8): 35-37.

[4]顧亞琴, 陳黎. 臨床路徑式管理在高血壓自我管理中的效果評價(jià)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(22): 2558-2560.

[5]陳奕翩, 雷元金, 李貴林, 等. 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實(shí)施效果分析[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2011，22(14): 12-14.

[6]湯之梅, 趙楠, 李莉. 應(yīng)用臨床路徑對高血壓患者進(jìn)行健康教育[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2007, 4(11): 71-72.

[7]盧俊, 朱葉, 徐夏良. 臨床路徑在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2011, 12(12): 20-22.

[8]沈械華. 臨床路徑在糖尿病血糖控制飲食護(hù)理工作中的應(yīng)用與分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011, 6(23): 193-194.

[9]Sidorenkov G, Haaijer-Ruskamp FM, de Zeeuw DHaaijer-Ruskamp,et al. A longitudinal study examining adherence to guidelines in diabetes care according to different definitions of adequacy and timeliness[J]. PLoS ONE, 2011, 6(9):e24278.