宋麗潔 趙金芳 楊志偉

(上海市松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201620)

1 問題的提出

探索家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是2009年新醫(yī)改中最具特色的增值服務(wù)，核心是以全科醫(yī)生為工作主體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約化服務(wù)的形式為居民提供連續(xù)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2011年開始在社區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，簽約家庭18 963戶，取得了階段性成果。但是在服務(wù)過程中遇到了許多困難和問題。方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有全科醫(yī)生資格的只有16名，按照國外的經(jīng)驗，一名全科家庭醫(yī)生服務(wù)2 000～2 500人。方松轄區(qū)人口約16萬，需要配置64名全科醫(yī)生，所以全科醫(yī)生數(shù)量相對不足，服務(wù)能力受限是根本，這些問題的出現(xiàn)是家庭醫(yī)生制服務(wù)推廣乃至普及的絆腳石，如何針對存在問題找到恰當(dāng)?shù)?、兼顧各方面利益的?yīng)對策略顯得十分必要和緊迫。

2 家庭醫(yī)生制度運行中遇到的主要問題

2.1 全科醫(yī)生缺乏，服務(wù)能力受限

全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念在20世紀(jì)80年代后期才引入中國內(nèi)地的，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的地位也才剛剛確立。真正的全科醫(yī)師必須掌握整體觀念、系統(tǒng)的整體思維和以人為本、以患者為中心、以維護與促進人的健康為目的的臨床服務(wù)模式，必須把醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)、健康服務(wù)與人文關(guān)懷有機結(jié)合成一個整體[1]。全科醫(yī)學(xué)教育的落后直接導(dǎo)致了全科醫(yī)學(xué)人才的稀缺，從我國的基層醫(yī)療機構(gòu)分布和醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)狀來看，目前我國全科醫(yī)師隊伍數(shù)量明顯不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，還不能滿足基層衛(wèi)生服務(wù)的需求，是全面推行家庭醫(yī)生制服務(wù)的關(guān)鍵問題。全科醫(yī)生數(shù)量的不足使家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)范圍比較狹窄，無法實現(xiàn)真正意義上的“健康守門人”的角色，這又進一步影響了居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)可程度。

2.2 居民認(rèn)識有誤區(qū)，簽約積極性不高

家庭醫(yī)生的概念傳入我國較晚，一開始僅局限在科研機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)院校討論、研究的范疇。上海是最早探索家庭醫(yī)生制服務(wù)的城市之一，但服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容有限，制約了家庭醫(yī)生制度的全面推廣和應(yīng)用。直到2010上海市新醫(yī)改政策的出臺，家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)才逐漸被大家認(rèn)識和接受，在全市10個區(qū)縣進行試點。但是也存在認(rèn)識上的誤區(qū)，很多居民把家庭醫(yī)生等同于“私人醫(yī)生”或者是“上門醫(yī)生”，認(rèn)為簽約后會增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此拒絕簽約，這就使家庭醫(yī)生制度的進一步推廣遇到了困境。家庭醫(yī)生被居民認(rèn)可是制度成功推進的關(guān)鍵所在，居民對社區(qū)家庭醫(yī)生的信任感仍有待加強[2]。

2.3 配套制度不完善，影響可持續(xù)發(fā)展

家庭醫(yī)生責(zé)任制的成功實施只靠家庭醫(yī)生的努力和居民的配合是不夠的。家庭醫(yī)生責(zé)任制是一項服務(wù)大眾的、公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，制度運行成本保障、績效考核方法、人才培養(yǎng)機制、相關(guān)政策法規(guī)的制定等配套政策的完善，才是保障制度順利實施的關(guān)鍵所在。目前，家庭醫(yī)生制服務(wù)的資金保障力度較小，全科醫(yī)生考核方法不科學(xué)，缺乏專門的法律法規(guī)來約束家庭醫(yī)生制服務(wù)相關(guān)主體的權(quán)利和義務(wù)，這些都是制度推行中亟待解決的難題。

新醫(yī)改對于家庭醫(yī)生制服務(wù)的開展在宏觀上給予了長遠(yuǎn)規(guī)劃和較高期望，但制度的建立、目標(biāo)的完善是一個長期過程，明確各個時期不同的工作重心是制度健康持續(xù)發(fā)展的必要條件。在制度建立初期，重點應(yīng)放在配套制度、參與主體激勵、資金保障到位、宣傳等工作上。

家庭醫(yī)生制服務(wù)的前提是醫(yī)生與居民家庭之間建立服務(wù)協(xié)議，這是一種契約式服務(wù)關(guān)系，而且簽約是完全自愿的，對家庭醫(yī)生不滿意還可以自愿解約，其中醫(yī)生的服務(wù)意愿及居民簽約愿意是家庭醫(yī)生制服務(wù)持續(xù)開展的前提。家庭醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)規(guī)定在2 000～2 500之間，由于服務(wù)內(nèi)容廣、工作量大、服務(wù)時間長，很多醫(yī)生不愿意成為家庭醫(yī)生；居民在初期對家庭醫(yī)生認(rèn)識不足，或者覺得家庭成員身體健康就不必簽約等因素，導(dǎo)致簽約工作進展不順利。

3 應(yīng)對策略

3.1 健全培養(yǎng)制度，優(yōu)化政策環(huán)境

全科醫(yī)生的來源無非是兩個渠道：外部引進和內(nèi)部培訓(xùn)。就我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)況而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前應(yīng)以“內(nèi)部培訓(xùn)為主，外部引進為輔”，逐漸轉(zhuǎn)為“外部引進為主，內(nèi)部培訓(xùn)為輔”的全科人才培養(yǎng)策略。目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校大多沒有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，全科醫(yī)生資格的獲得又必須具有一定的臨床經(jīng)驗，且需經(jīng)過全科醫(yī)師全國統(tǒng)考，這就造成外部引進人才的資源較少。上海市實行社區(qū)專科醫(yī)生經(jīng)過全科崗位培訓(xùn)轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生的政策，一定程度上解決了社區(qū)全科醫(yī)生人才短缺的現(xiàn)狀。隨著全科醫(yī)學(xué)的重點發(fā)展，上海市將全科醫(yī)生納入住院醫(yī)生培養(yǎng)的范圍，大批高質(zhì)量的全科醫(yī)生將會成為社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍的主要來源[2]。要提高全科醫(yī)生隊伍的配置水平，逐步達到每2 000～2 500人配置1名家庭醫(yī)生。全科醫(yī)生要“下得去、留得住、用得好”，不僅在于培訓(xùn)本身，更重要的是要營造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境，建立一支穩(wěn)定、高素質(zhì)、居民信得過的全科醫(yī)生隊伍[3]。

3.2 加大宣傳力度，促進居民簽約

目前居民對家庭醫(yī)生的概念還很模糊，這就對政策的宣傳提出了極高的要求。應(yīng)加大家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的廣告宣傳力度，通過電視、報紙、廣播、社區(qū)宣傳板等形式多渠道宣傳家庭醫(yī)生，使建立家庭醫(yī)生制服務(wù)成為居民的共識，并通過服務(wù)來提高居民的認(rèn)可度。出臺醫(yī)療保險優(yōu)惠政策引導(dǎo)百姓合理利用醫(yī)療資源；提高家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)、溝通水平和服務(wù)態(tài)度；開展家庭醫(yī)生特色服務(wù)；免費建立健康檔案；加強對全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度的動態(tài)跟蹤，保證簽約居民享受到最好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高居民簽約率。

3.3 完善配套政策，推進家庭醫(yī)生制服務(wù)

近幾年來，北京、上海、深圳、廣州等地區(qū)陸續(xù)試點家庭醫(yī)生制試點服務(wù)，試點工作取得了階段性成果。但每個地區(qū)的政策有所不同，包括人員培養(yǎng)機制、績效考核方法以及管理監(jiān)督機制等，目前尚未形成統(tǒng)一的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式。各個地區(qū)可在本地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳旱奶攸c及經(jīng)濟狀況，制定適當(dāng)?shù)?、符合多方利益的政策框架，循序漸進地推進家庭醫(yī)生責(zé)任制，并逐步擴大覆蓋人群，使家庭醫(yī)生真正成為居民的“健康守門人”。

在制度設(shè)計上，應(yīng)該建立科學(xué)的家庭醫(yī)生績效考核體系，以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度為主要衡量指標(biāo)，在工作薪酬、職稱晉升和評優(yōu)創(chuàng)先上給予傾斜，實現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，激勵全科醫(yī)生及?？漆t(yī)生加入到家庭醫(yī)生的行列中來[4]。另一方面，加強輿論宣傳和政策導(dǎo)向，引導(dǎo)居民正確認(rèn)識家庭醫(yī)生及其服務(wù)模式，消除他們對簽約家庭醫(yī)生的心理及現(xiàn)實負(fù)擔(dān)，對簽約居民給予仔細(xì)、周到、熱情的服務(wù)，使他們的預(yù)防-保健-診療-轉(zhuǎn)診-康復(fù)得到全程的守護，承擔(dān)簽約家庭醫(yī)療保健決策和控制醫(yī)療費用的職責(zé)，以此鼓勵居民積極簽約，提高簽約率。

3.4 整合衛(wèi)生資源，提升服務(wù)能力

“人人享有衛(wèi)生保健”給醫(yī)學(xué)提出了一個新的命題，即醫(yī)學(xué)應(yīng)為所有的人提供衛(wèi)生保健服務(wù)，其目標(biāo)是促進人的健康，而不僅是對疾病進行醫(yī)療。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)領(lǐng)域涉及家庭及社區(qū)，服務(wù)內(nèi)容涉及預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育等諸項[5]，全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求完全吻合。國外成功的經(jīng)驗告訴我們，家庭醫(yī)生應(yīng)建立團隊式服務(wù)，除全科醫(yī)生外，還可配備中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社會工作者等作為助手；家庭醫(yī)生以基本醫(yī)療為主，同時提供中醫(yī)中藥，疾病預(yù)防、健康教育、居家護理、心理疏導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)，以滿足不同人群的衛(wèi)生需求，使家庭醫(yī)生能夠全方位、全過程的提供醫(yī)療、衛(wèi)生、保健服務(wù)。

家庭醫(yī)生制服務(wù)在我國剛剛起步，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，家庭醫(yī)生制服務(wù)必將沖破萬難，最終實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。

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