錢(qián)芳 周向紅 唐扣明 周志強(qiáng) 金志鳳

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 上海 201800；2. 上海同濟(jì)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200092；3. 上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院藥劑科 上海 201700； 4. 上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院藥劑科 上海 201805；5. 上海市嘉定區(qū)馬陸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科 上海 201801)

2012年在全國(guó)開(kāi)展的創(chuàng)建“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿(mǎn)意”品牌醫(yī)院的活動(dòng)，將衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)推向了新的臺(tái)階。醫(yī)療衛(wèi)生作為高度專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)與人們的生活密切相關(guān)。建立“以病人為中心”的管理理念，真正把服務(wù)對(duì)象視為顧客，并提供人性化的醫(yī)療保健服務(wù)是21世紀(jì)醫(yī)院創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵。

顧客滿(mǎn)意是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)，也是衡量一個(gè)醫(yī)療單位、一個(gè)地區(qū)甚至是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療體系運(yùn)作情況的重要內(nèi)容。本文以“美國(guó)顧客滿(mǎn)意度指數(shù)（ACSI）”為依據(jù)，通過(guò)對(duì)上海市嘉定區(qū)3所醫(yī)院314例門(mén)診患者的實(shí)證研究，來(lái)探討影響滿(mǎn)意度的因子構(gòu)成。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

2012年9月，上海市嘉定區(qū)3所醫(yī)院（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、安亭醫(yī)院、馬陸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門(mén)診大廳，采用偶遇法發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷400份，回收有效問(wèn)卷314份，有效率為78.5%。

1.2 研究方法

1）制訂調(diào)查表。在參考有關(guān)文獻(xiàn)及專(zhuān)家意見(jiàn)后自行設(shè)計(jì)調(diào)查內(nèi)容，問(wèn)卷分為3個(gè)部分：第一部分為受訪(fǎng)者的人口學(xué)資料。第二部分為服務(wù)流程滿(mǎn)意度調(diào)查，旨在了解患者對(duì)服務(wù)流程各服務(wù)項(xiàng)目的滿(mǎn)意程度（分為預(yù)期質(zhì)量、感知質(zhì)量、感知價(jià)值和滿(mǎn)意度4個(gè)維度共28個(gè)指標(biāo)），各項(xiàng)目采用Likert 5分法量化記分。第三部分為其它意見(jiàn)調(diào)查。

2）問(wèn)卷前測(cè)及信度、效度檢驗(yàn)。

3）數(shù)據(jù)收集。本問(wèn)卷采用在醫(yī)院門(mén)診偶遇法方式收集資料，由專(zhuān)人直接與患者交談，并進(jìn)行面對(duì)面詢(xún)問(wèn)調(diào)查。對(duì)于不識(shí)字的患者，由研究者訪(fǎng)談后代填，若患者年齡小于12歲，則由照顧者代填。

4）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 全部調(diào)查數(shù)據(jù)核對(duì)后輸入計(jì)算機(jī)，利用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷

1994年啟動(dòng)的“美國(guó)顧客滿(mǎn)意度指數(shù)（ACSI）[1]”，是根據(jù)累積顧客滿(mǎn)意定義建立的，以因果關(guān)系為基礎(chǔ)，將總體顧客滿(mǎn)意度置于一個(gè)因果關(guān)系鏈中考慮的模型結(jié)構(gòu)。包括感知質(zhì)量、感知價(jià)值、預(yù)期質(zhì)量、滿(mǎn)意度（顧客抱怨、顧客忠誠(chéng)）4個(gè)因子。筆者以ACSI為理論依據(jù)，根據(jù)文獻(xiàn)資料[2-6]自行設(shè)計(jì)了4個(gè)維度28個(gè)指標(biāo)的研究模型。

2.2 問(wèn)卷可靠性檢驗(yàn)

本文采用Cronbach’α系數(shù)和KMO樣本測(cè)度及Bartlett球體檢驗(yàn)，來(lái)進(jìn)行問(wèn)卷信度和效度檢驗(yàn)。一般認(rèn)為通常Cronbach’α值＞0.6表示內(nèi)部一致性較好，KMO值＞0.5可進(jìn)行因子分析。50份問(wèn)卷前測(cè)的檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1，說(shuō)明設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)比較好，可以用于進(jìn)一步的分析。

2.3 因子分析

因子分析是用較少的層面來(lái)表示原有的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，根據(jù)變量間彼此的關(guān)系，找出之間潛在的結(jié)構(gòu)關(guān)系[7]。本研究采用主成分(principal components)分析法、方差最大正交旋轉(zhuǎn)法(varimax)分別對(duì)4個(gè)因子進(jìn)行分析，同時(shí)采用旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣，解析因子的構(gòu)成，結(jié)果分別見(jiàn)表2至表5。旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣，各指標(biāo)的因子負(fù)荷量均大于0.5，與模型的設(shè)計(jì)一致。

表1 各構(gòu)建層次的信度和效度檢測(cè)結(jié)果

表2 預(yù)期質(zhì)量因子分析及旋轉(zhuǎn)因子負(fù)荷矩陣

表3 感知質(zhì)量因子分析及旋轉(zhuǎn)因子負(fù)荷矩陣

表4 感知價(jià)值因子分析及旋轉(zhuǎn)因子負(fù)荷矩陣

表5 滿(mǎn)意度因子分析及旋轉(zhuǎn)因子負(fù)荷矩陣

2.4 建立回歸方程

首先對(duì)上述模型因子進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示變量之間均存在顯著相關(guān)性。筆者進(jìn)一步通過(guò)多元逐步回歸法，來(lái)解釋自變量與因變量之間的函數(shù)關(guān)系，建立的回歸方程如下：

H1 感知質(zhì)量 = 0.432×預(yù)期硬件質(zhì)量 + 0.259×預(yù)期軟件質(zhì)量

H2 感知價(jià)值 = 0.501×預(yù)期硬件質(zhì)量 + 0.166×預(yù)期軟件質(zhì)量

H3 滿(mǎn)意度 = 0.431×預(yù)期軟件質(zhì)量 + 0.334×預(yù)期硬件質(zhì)量

H4 感知價(jià)值 = 0.210×技術(shù)能力水平 + 0.220×等候時(shí)間 + 0.237×設(shè)施硬件 + 0.246×服務(wù)反應(yīng)性

H5滿(mǎn)意度 = 0.234×技術(shù)能力水平 + 0.272×設(shè)施硬件 + 0.446×服務(wù)反應(yīng)性

H6 滿(mǎn)意度 = 0.761×感知價(jià)值

2.5 滿(mǎn)意度影響效應(yīng)

根據(jù)候杰泰等[8]對(duì)直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的定義及計(jì)算方法，來(lái)處理回歸分析的結(jié)果（表6），直接效應(yīng)指由自變量到因變量的直接影響，用回歸分析?系數(shù)來(lái)衡量；間接效應(yīng)指自變量通過(guò)影響一個(gè)或多個(gè)中介變量，而對(duì)結(jié)果變量產(chǎn)生的影響，間接效應(yīng)的計(jì)算通過(guò)“箭頭鏈”上路徑系數(shù)（回歸?系數(shù)）乘積而得；綜合效應(yīng)為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)之和。

表6 患者滿(mǎn)意度影響效應(yīng)

由表6我們可以看出，感知質(zhì)量、感知價(jià)值、預(yù)期質(zhì)量對(duì)滿(mǎn)意度有不同的影響作用，本研究顯示：①“等候時(shí)間”不是滿(mǎn)意度的直接影響因素；②在感知質(zhì)量4個(gè)因子中，服務(wù)態(tài)度對(duì)滿(mǎn)意度的直接影響最大；③預(yù)期質(zhì)量對(duì)滿(mǎn)意度既有直接影響，也可以通過(guò)感知價(jià)值、感知質(zhì)量?jī)蓷l途徑對(duì)滿(mǎn)意度產(chǎn)生間接影響。

3 討論

3.1 加強(qiáng)人文關(guān)懷，改善服務(wù)態(tài)度

在感知質(zhì)量的4個(gè)因子中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)滿(mǎn)意度影響系數(shù)最大的是服務(wù)態(tài)度（0.633）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了傳統(tǒng)意義上的需要提供一定的診療項(xiàng)目之外，還要為患者提供情感的、精神的服務(wù)，滿(mǎn)足患者的健康需求。這是由患者的心理需求和特點(diǎn)所決定的，多年的研究證實(shí)[9]，在綜合性醫(yī)院門(mén)診中，略高于1/3的是軀體疾病，近1/3的患者屬于心理疾病范圍，其余1/3患者則是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病。尤其老年患者、慢性病因軀體疾病所伴隨的焦慮、抑郁更應(yīng)引起重視[10]。故醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)具有自然科學(xué)和人文科學(xué)的雙重性，在提高診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)人文關(guān)懷，將很大程度地提高患者的滿(mǎn)意度。

3.2 完善硬件設(shè)施，創(chuàng)造良好就醫(yī)環(huán)境

硬件設(shè)施是感知質(zhì)量中僅次于服務(wù)態(tài)度的影響因子（0.452）。本研究設(shè)計(jì)的硬件因子包括診療設(shè)備、就診環(huán)境、衛(wèi)生狀況和醫(yī)院的流程標(biāo)識(shí)這4方面的內(nèi)容。說(shuō)明隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)已不局限于醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)服務(wù)的關(guān)注也在不斷提升，從原來(lái)單純治愈疾病，尋求醫(yī)療技術(shù)服務(wù)為主，逐漸關(guān)注到就醫(yī)感受、環(huán)境和流程等人文性服務(wù)內(nèi)容。故醫(yī)院在改擴(kuò)建過(guò)程中，應(yīng)該更注重患者的就醫(yī)體驗(yàn)，在科室設(shè)置、診療流程等環(huán)節(jié)，探索建立諸如“簡(jiǎn)易門(mén)診”、“一站式門(mén)診”、“檢查結(jié)果互認(rèn)”等工作模式，提高服務(wù)效率，縮短患者就診時(shí)間。

3.3 控制醫(yī)療費(fèi)用（尤其是患者自付比例）在合理范圍內(nèi)適當(dāng)增加

本次調(diào)查顯示，感知價(jià)值對(duì)滿(mǎn)意度的直接影響系數(shù)最大（0.761）。據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的報(bào)告，到2011年底，基本醫(yī)保已覆蓋全中國(guó)13億人口，但是由于保障水平的有限，保障能力明顯不足，形成“廣覆蓋、低水平”的醫(yī)療保障現(xiàn)狀。建議：①通過(guò)建立社會(huì)統(tǒng)籌或者商業(yè)保險(xiǎn)的準(zhǔn)入機(jī)制，探索“大病、重病”的保障；②探索醫(yī)療保障基金的合理運(yùn)作模式，確?；鸨Ｖ?、升值；③完善對(duì)醫(yī)保基金的考核支付制度 ，由原先的“按項(xiàng)目支付”逐步過(guò)渡到“總量預(yù)付”、“按人頭付費(fèi)”等組合支付模式；④規(guī)范醫(yī)院診療行為，通過(guò)“臨床路徑”、“基本藥物制度”以及諸如“抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)”等系列工程，逐步建立規(guī)范的診療程序，抑制過(guò)度醫(yī)療行為。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然滿(mǎn)意度研究已經(jīng)在許多公共服務(wù)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，但是，在滿(mǎn)意度的測(cè)量和工具使用中仍存在諸多問(wèn)題，如缺乏科學(xué)工具的選擇和開(kāi)發(fā)策略、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和分析基準(zhǔn)等。本文利用ACSI模型對(duì)門(mén)診患者滿(mǎn)意度影響效應(yīng)進(jìn)行了初步探討。

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