陳培森 金黎菊 劉小嶺 王慧華

（上海市寶山區(qū)長江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

隨著社會老齡化加重，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)悄然成為繼高血壓，糖尿病后第三大老年性疾病。骨質(zhì)疏松癥常見于老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女，多數(shù)患者有周身性或胸腰背疼痛等癥狀，其特點是骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)受損和脆性骨折的風(fēng)險增加，因此必須進行藥物治療，其中維生素D活性代謝物在骨質(zhì)疏松的治療中具有重要地位。老年人維生素D缺乏及代謝障礙是引起骨質(zhì)疏松癥的原因之一[1]，因此，針對老年人腎臟1α-羥化酶活性低、內(nèi)源性1,25(OH)2D3不足及腸道鈣吸收率低的情況，臨床上用合成維生素D3活性代謝物來治療骨質(zhì)疏松癥[2]。阿法骨化醇(1α-羥維生素D3)能迅速在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3后發(fā)揮作用，從而避開了1α-羥化的限速環(huán)節(jié)[3]。本文選擇2011年12月-2013年1月在本站點進行治療的老年骨質(zhì)疏松癥患者作為研究對象，對國產(chǎn)阿法骨化醇聯(lián)合社區(qū)基藥治療老年性及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的療效進行觀察和分析。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

觀察對象選自本站點病例，入選的骨質(zhì)疏松患者符合以下條件——①病史：有自發(fā)性周身或胸、腰背痛；身長縮短或駝背；有輕微損傷所致的骨折史。②骨密度(BMD)：T值≤-2.5。③排除腰椎間盤突出，慢性炎癥性疾病及相關(guān)內(nèi)分泌疾病，腫瘤骨轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重肝、腎疾病。

根據(jù)篩選條件選取112位患者，隨機分為對照組（A）和治療組（B），每組56人（表1）。

表1 112位患者分組情況（例）

1.2 治療方法

用藥方法：A組患者每天口服鈣爾奇D 1片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950029，每片含元素鈣600 mg，維生素D3125 IU）；B組患者每天口服鈣爾奇D 1片同時加服阿法骨化醇片1片（上海信誼延安藥業(yè)生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010619，每片含1α-維生素D30.5 μg），連續(xù)服用12個月。在治療基礎(chǔ)上要求所有患者低鹽、低脂膳食、減少不良生活習(xí)慣，如飲酒、咖啡、濃茶、碳酸飲料、吸煙等。同時根據(jù)自身情況進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，可以采用散步、跑步或爬樓梯等各種形式，每天30 min。

1.3 療效評估

治療前后用ALOKA AOS-100NW腳踝骨密度儀測量腳踝骨密度，同時對疼痛癥狀進行評分。3分：疼痛難以忍受；2分：疼痛明顯，但可忍受；1分：明確痛感，但不影響日常生活；0分：無或輕微痛感。經(jīng)治療后下降2分者為顯效，下降1分者為有效，無改變或加劇者為無效。

2 結(jié)果

2.1 腳踝骨密度變化

A、B組患者治療前的骨密度[(-2.88±0.4)vs(-2.91±0.4)]比較（表2），其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組骨密度都有明顯增加（表2），但是治療組較對照組增加明顯[(-2.21±0.2)vs(-2.56±03)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 治療前后兩組平均腳踝骨密度變化

2.2 疼痛癥狀改善情況

對照組的疼痛改善總有效率為37.5%，治療組的疼痛改善總有效率為80.4%，治療組明顯好于對照組(P＜0.05)（表3）。

表3 兩組患者疼痛改善情況（例）

3 討論

阿法骨化醇作為一種激素原或激素前體，區(qū)別于激素類的骨化三醇，長期服用不會帶來激素的副作用，而其補充體內(nèi)活性維生素D缺乏的特性也不會導(dǎo)致D激素的過量。其只通過一步肝臟轉(zhuǎn)化，不經(jīng)腎臟的特點與其可直接進入骨細(xì)胞，經(jīng)骨細(xì)胞內(nèi)的25羥化酶活化形成活性維生素D的特點，使阿法骨化醇在治療骨質(zhì)疏松癥時具有良好的靶位性及高轉(zhuǎn)換性[4]?；谶@些安全因素的前提下，其具有抗骨吸收，促骨形成，提高肌肉協(xié)調(diào)能力的三大功效，從源頭上治療骨質(zhì)疏松癥。

維生素D3(VD3)參與骨代謝，其進入體內(nèi)后需經(jīng)2次羥化反應(yīng)（第1次在肝臟、第2次在腎臟）轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3才有生物活性。1,25(OH)2D3參與小腸鈣吸收，雌激素可刺激1,25(OH)2D3的合成，雌激素缺乏被認(rèn)為是1,25(OH)2D3合成減少的信號。進入更年期后，腎功能減退，2次羥化反應(yīng)難以完成，且體內(nèi)雌激素水平降低，血清1,25(OH)2D3降低，腸道鈣吸收減少，發(fā)生骨丟失。因此，絕經(jīng)后女性補充1,25(OH)2D3有助于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥[5]。阿法骨化醇是VD3的活性代謝物，口服吸收后在肝臟迅速羥化為1,25(OH)2D3，分布于腸道、骨等靶組織內(nèi)與其受體結(jié)合，從而促進腸道對鈣磷的吸收，增加腎小管鈣的重吸收，調(diào)節(jié)骨代謝，幫助骨重建，并且對骨礦化有影響[6-7]。

本研究應(yīng)用鈣劑加阿法骨化醇治療老年性及絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松癥，與單純使用鈣劑進行對比，證實阿法骨化醇能有效提高骨密度，緩解疼痛癥狀，是目前治療骨質(zhì)疏松癥較理想的藥物之一。

作為治療骨質(zhì)疏松癥的常用藥，由于用藥時間較長及維生素D3的蓄積作用，因此用藥時稍有不慎就可能導(dǎo)致患者維生素D中毒的發(fā)生，表現(xiàn)為高鈣血癥及高尿鈣[8]。本研究觀察時間尚短，未出現(xiàn)高鈣血癥，因此，對長期服用者除經(jīng)常檢測其尿鈣排出量(女性應(yīng)低于200 mg/d)，還應(yīng)控制其飲食中Ca2+的攝入量(700～800 mg/d)。

另外，藥物不是防治骨質(zhì)疏松癥的唯一和全部措施，還應(yīng)當(dāng)注重一些預(yù)防措施，如注意營養(yǎng)均衡、接觸陽光、積極進行體育鍛煉、增加肌力和身體的協(xié)調(diào)性；避免吸煙、酗酒等不良嗜好；停用或減少使用影響骨骼健康的藥物；注意避免跌倒和外力沖撞等。

參考文獻

[1]晁愛軍, 谷貴山, 郝勇強, 等. 骨質(zhì)疏松癥中國白皮書[J].中華健康管理學(xué)雜志, 2009, 3(9): 148-154.

[2]Reichel H, Koeffler HP, Norman AW. The role of vitamin D endocrine system in health and disease[J]. New Engl J Med,1989, 320 (15): 980-991.

[3]朱漢民, 張韻, 朱曉穎, 等. 老年人骨質(zhì)疏松性骨折及8年間患病率變化[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2003, 9( 2) : 89- 92.

[4]Cooper C, Campion G, Melton LJ III. Hip fractures in the elderly: a world wide projection[J]. Osteoporos Int, 1992,2(6): 285- 289.

[5]劉忠厚, 馬述仕, 王石麟, 等. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)叢書[M]. 北京: 科學(xué)出版社, 1998: 237.

[6]Saisu T, Wakabayashi Y, Yamada K, et al. Effect of lowcalcium hemodialysate on bone metabolism[J]. J Bone Miner Metab, 2000, 18(2): 57-62.

[7]Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis[J/OL].Cochrane Database Syst Rev, 2009, (2): CD000227(2009-04-15)[2010-04-20]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000227.pub3/abstract;jsessionid=6 AA61C803D1B4640CEDE98041F31BCCE.d01t02.

[8]徐尚忠, 朱漢民. 阿法骨化醇治療老年骨質(zhì)疏松癥的雙盲對照試驗[J]. 新藥與臨床, 1997, 16 (6): 337-339.