廖志軍 丁罡** 姜峰 程志軍 徐衛(wèi)國(guó)

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科 上海 202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院科研中心 上海 202150；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092）

疼痛是腫瘤最常見(jiàn)的癥狀。疼痛定義為“與實(shí)際或潛在的組織損傷或類(lèi)似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)”[1]，是患者最恐懼的癥狀之一。全球每天有830萬(wàn)以上的癌癥患者正在經(jīng)歷癌痛的折磨。據(jù)最新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，上海市每年新診斷惡性腫瘤病例約5.1萬(wàn)例，發(fā)病率為374/10萬(wàn)，處于全國(guó)較高水平。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中30%～50%的癌癥患者伴有不同程度的疼痛；在無(wú)轉(zhuǎn)移的癌癥患者中15%伴有疼痛；在接受抗癌治療的患者中，50%的患者感到疼痛；60%～90%的晚期癌癥患者伴有不同程度的疼痛，而70%的患者則以疼痛為主要癥狀。鄭春京等[2]的研究顯示，其中30%為重度疼痛，30%為中度疼痛，40%為輕度疼痛。持續(xù)存在的嚴(yán)重癌痛不僅引起癌癥患者的軀體不適，對(duì)患者的精神，心理，社會(huì)及人際關(guān)系也產(chǎn)生了不同程度的影響，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁的主要原因。有自殺傾向的癌癥患者80%與嚴(yán)重的疼痛有關(guān)；因此WHO把癌痛控制作為癌癥控制的4個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一[3]。然而80%～90%的癌痛是可以通過(guò)藥物控制進(jìn)行妥善管理的，包括醫(yī)學(xué)干預(yù)和行為干預(yù)，恰當(dāng)?shù)墓芾砜梢源蟠蟮馗纳苹颊叩纳钯|(zhì)量[4]。因此，探尋一種符合患者需要的癌痛健康管理模式顯得尤為重要。本研究立足于“以人為本”的服務(wù)理念，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻、音頻或電話方式，提供遠(yuǎn)程的癌痛基礎(chǔ)知識(shí)教育。現(xiàn)將“遠(yuǎn)程癌痛健康教育服務(wù)”在癌痛管理中的效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取上海市崇明縣城橋鎮(zhèn)及陳家鎮(zhèn)各村、居委會(huì)在冊(cè)管理的癌痛患者100例，所有患者均病情穩(wěn)定，疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale, NRS）評(píng)估在1～4分之間，生存期＞3月。其中男56例，女44例；年齡52～76歲，中位年齡64歲，平均年齡（68.2±4.9）歲；癌癥分類(lèi)：肺癌34例，肝癌8例，胃癌23例，腸癌14例，乳腺癌6例，胰腺癌5例，其他癌10例；疼痛類(lèi)別：內(nèi)臟痛30例，混合痛43例，神經(jīng)痛6例，骨痛16例，軟組織痛5例。

將100例患者采用抽簽法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。兩組在年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、NRS評(píng)分及認(rèn)知狀態(tài)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用一般健康宣教模式，實(shí)驗(yàn)組在一般健康宣教的基礎(chǔ)上聯(lián)合遠(yuǎn)程癌痛健康教育模式。

一般健康宣教內(nèi)容包括：①在本單位的宣傳欄上開(kāi)辟一塊癌痛健康宣教知識(shí)專(zhuān)欄，并為癌痛患者發(fā)放癌痛相關(guān)的知識(shí)光盤(pán)；②建立癌痛患者健康檔案；③定期每周針對(duì)患者及家屬舉行1次癌痛健康知識(shí)培訓(xùn)；④工作人員在對(duì)患者采取干預(yù)措施時(shí)鼓勵(lì)其家屬積極參與，同時(shí)對(duì)其家庭的有關(guān)人員進(jìn)行癌痛健康知識(shí)的教育。家屬熟悉和掌握了癌痛的知識(shí)和技能，共同參與并督導(dǎo)實(shí)施各種治療措施。

遠(yuǎn)程癌痛健康教育內(nèi)容包括：①每周1至2次電話隨訪癌痛患者；②設(shè)立癌痛健康咨詢(xún)專(zhuān)線，并且提供24 h電話咨詢(xún)服務(wù)，由腫瘤科當(dāng)日值班醫(yī)生負(fù)責(zé)回答。③利用短信平臺(tái)加強(qiáng)督導(dǎo)，做到醫(yī)患雙向的溝通與交流，給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助；④課題組工作人員每周上門(mén)訪視1次，訪視內(nèi)容為強(qiáng)化患者及家屬對(duì)癌痛相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)及治療不良反應(yīng)的對(duì)策，了解患者在控制疾病方面存在的問(wèn)題。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查

在基線(0個(gè)月)和干預(yù)后(3個(gè)月)分別采用問(wèn)卷調(diào)查收集效果數(shù)據(jù)。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，分為4部分。第一部分為患者的基本情況；第二部分為患者的生活與行為方式部分，包括用藥情況、不良反應(yīng)情況；疼痛爆發(fā)情況；第三部分為相關(guān)的健康知識(shí)，共有10道題目。第四部分為生活質(zhì)量；問(wèn)卷經(jīng)預(yù)調(diào)查和修改后使用，具有較好的信度和效度。

1.3.2 疼痛強(qiáng)度評(píng)估

采用NRS對(duì)癌痛患者在治療前后予以疼痛評(píng)估。其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估

參照文獻(xiàn)[5]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括食欲、睡眠、疲乏、情緒、精神狀態(tài)、家庭理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活等九項(xiàng)內(nèi)容。1分為最差，5分為最好。

1.3.4 不良反應(yīng)評(píng)估

記錄患者用藥后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，判定與使用鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)性。

1.4 質(zhì)量控制

統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，干預(yù)前后采用相同的測(cè)量工具和測(cè)量指標(biāo)，所有測(cè)量指標(biāo)保證統(tǒng)一的精確度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核檢查后用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛知識(shí)知曉情況

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程癌痛健康教育后，實(shí)驗(yàn)組人均答對(duì)8.6題，對(duì)照組5.2題。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程癌痛健康教育服務(wù)后，實(shí)驗(yàn)組NRS評(píng)分平均為0.46分，對(duì)照組NRS評(píng)分平均為2.44分；治療后兩組無(wú)痛患者所占百分率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。實(shí)驗(yàn)組爆發(fā)性疼痛人均1.9次，對(duì)照組人均3.4次。

表1 兩組間癌痛疼痛NRS評(píng)分情況（分）

2.3 生活質(zhì)量

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程癌痛健康教育服務(wù)后，患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01或P=0.01），尤其在精神狀態(tài)、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的態(tài)度等方面的好轉(zhuǎn)更為顯著（表2）。

表2 兩組間患者生活質(zhì)量評(píng)分情況比較 (±s)

表2 兩組間患者生活質(zhì)量評(píng)分情況比較 (±s)

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2.4 用藥后的不良反應(yīng)

遠(yuǎn)程癌痛健康教育為癌痛患者提供了連續(xù)性、整體性的全程醫(yī)療照顧，并對(duì)患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)作出了及時(shí)處理。除嗜睡外，患者用藥后的不良反應(yīng)得到了減輕或消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組間患者用藥不良反應(yīng)情況比較n(%)

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者不論在疼痛控制還是生活質(zhì)量方面均較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，再次驗(yàn)證了遠(yuǎn)程癌痛健康教育服務(wù)充分體現(xiàn)了對(duì)癌痛患者的人文關(guān)懷、對(duì)生命的尊重以及對(duì)生命過(guò)程的完美追求。這一服務(wù)模式既能滿(mǎn)足大多數(shù)患者對(duì)緩解病痛困擾的強(qiáng)烈需求，又能減輕患者家屬的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能減少醫(yī)院對(duì)患者集中就診的壓力，可整合醫(yī)療資源，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，利國(guó)利民，是居家癌痛患者較為理想選擇的服務(wù)模式。實(shí)踐表明，遠(yuǎn)程癌痛健康教育服務(wù)是綜合治療的一部分，是社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)的一種新型模式，得到了患者和家屬的好評(píng)，贏得了社會(huì)支持。

參考文獻(xiàn)

[1]趙欣, 于布為. 疼痛機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2007,30(6): 462-464.

[2]鄭春京, 孫莉. 晚期癌癥患者的疼痛治療[J]. 中華中西醫(yī)雜志, 2008, 9(12): 1072-1076.

[3]董彥鵬, 孫莉. 癌痛治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011, 2(4): 367-369.

[4]閆康鵬, 羅華友. 癌性疼痛的治療現(xiàn)狀及展望[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 30(3B): 108-111.

[5]孫燕, 顧慰萍. 癌癥三階梯止痛原則[M]. 2版. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2002: 3-10.