劉鋒 李響

近年來，隨著急救技術(shù)和水平的不斷提高，急診病人死亡率明顯降低，但同時(shí)也帶來了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)和社會問題，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state，PVS)患者。此類患者死亡率高、致殘嚴(yán)重，而且目前還缺乏有效的治療方法，給社會及家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，PVS已成為國內(nèi)外嚴(yán)重關(guān)注的社會問題之一。

PVS是一種特殊類型的意識障礙，其特征為貌似清醒、無意識地睜眼活動、有睡眠覺醒周期，持續(xù)1個(gè)月以上。

中醫(yī)學(xué)中沒有持續(xù)性植物狀態(tài)這一名詞，也沒有具體的描述，相關(guān)論述散見在中醫(yī)文獻(xiàn)“神昏”、“昏憒”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中，將其歸屬于神昏范疇，認(rèn)為是一種特殊類型的神昏，是繼發(fā)于中風(fēng)、類中風(fēng)、癡呆、顫證、腦外傷、外感熱病、毒邪犯腦等疾病后的一種特殊昏迷［1］。豐廣魁等［2］認(rèn)為，根據(jù) PVS 的特征“睜眼若視，貌似清醒，靜臥不動，不識人事”，應(yīng)將PVS命名為“神呆”。

劉宏麗等［3］認(rèn)為PVS總的病因病機(jī)是清竅失靈，神明失守。導(dǎo)致神明失守的病理不外虛實(shí)兩大類，實(shí)證為邪蔽清竅，陰陽逆亂;虛證為正氣衰竭，神無所依。其病理關(guān)鍵在虛、瘀、痰三方面，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。奚肇慶等［4］通過臨床研究認(rèn)為:PVS的病機(jī)是由于血脈瘀阻，痰濁蒙竅，氣血虧虛，精氣不榮腦竅，神明閉阻所致?；颊叱跗谝责鲅獌?nèi)阻，痰濁蒙竅，痰瘀阻閉為主，可挾熱、挾風(fēng)，后期以氣血不足、精氣虧虛為主，而痰濁瘀血貫穿始終。PVS患者久臥傷氣，致正虛邪戀，臨床也常虛實(shí)相兼，故治療常補(bǔ)益法和醒腦開竅法同用。

近年來國內(nèi)報(bào)道針灸治療PVS取得了一定的成績，現(xiàn)綜述如下:

1 針灸治療進(jìn)展

1.1 針灸為主治療

曹文勝等［5］選用頭針的額中線、頂中線，得氣后電針用連續(xù)波，刺激量由弱逐漸加強(qiáng)，以局部可見肌肉輕微抽動為度，通電30分鐘后，留針6～8小時(shí)。體針選用風(fēng)府、啞門、水溝、內(nèi)關(guān)、勞宮、涌泉、神門、三陰交，得氣后行強(qiáng)刺激方法，運(yùn)針1分鐘，電針用疏密波中強(qiáng)度刺激，每日1次，每次30分鐘，10次為一療程，療程間隔5-7天。王升旭等［6］采用電針頭穴與體穴相結(jié)合的醒神開竅針法為主，頭針選用神庭、本神、百會、率谷、腦戶、腦空穴，針刺手法采用緊提慢按的提插瀉法，電針頻率8～13Hz，連續(xù)波，刺激30分鐘，留針1小時(shí)，留針過程中采用提插瀉法行針2次。體針選取水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、十宣、三陰交、涌泉穴，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，電針參數(shù)同頭針。每日針刺1次，30次為一療程，療程間休息3～5日。朱崇田［7］將24例PVS患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組采用普通針刺法，治療組采用石學(xué)敏的醒腦開竅針法，嚴(yán)格按照操作方法進(jìn)行操作，結(jié)果治療組療效更顯著。

劉愛芹等［8］采用扶正促醒針刺法治療37例PVS患者，用補(bǔ)法針刺百會、四神聰、風(fēng)府、風(fēng)池、百勞、大椎，以補(bǔ)腦髓。用補(bǔ)法針刺中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里，以提元?dú)庋a(bǔ)后天。強(qiáng)刺激內(nèi)關(guān)、合谷、人中、三陰交、委中，以激發(fā)大腦、改善腦缺氧、醒腦開竅。黃曉宏等［9］采用醒腦開竅針法與扶正補(bǔ)虛針法相結(jié)合治療PVS患者30例，其中醒腦開竅針法選取百會、人中、印堂、內(nèi)關(guān)、厲兌，扶正補(bǔ)虛針刺法選四神聰、大椎、足三里、三陰交、合谷等穴。每日針刺1次，20天為1個(gè)療程，休息3～5天后再進(jìn)行下一療程。

楊寧暉等［10］選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及灸法等，選穴主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗(yàn)穴為主，每日針灸1次(周日除外)，10天為1個(gè)療程。發(fā)現(xiàn)療效與病程有很大關(guān)系，病程越長，有效率愈低;治療在11～15個(gè)療程者效果最佳，短療程的治療意義不大。

鄭路［11］對急性硬腦膜下血腫術(shù)后PVS的40例患者采取中醫(yī)辨證針刺療法，閉證取“立命”(兩側(cè)鼻唇溝中點(diǎn))透水溝、印堂、十宣、啞門、涌泉、內(nèi)關(guān)、神門、大陵、合谷、曲池、足三里、陰陵泉、風(fēng)府、上廉泉、舌針“金凹”“玉凹”(舌底舌下系帶根部兩側(cè)凹陷中，左稱“金凹”，右稱“玉凹”)。脫證以大艾灶灸關(guān)元、神闕，無問壯數(shù)，以危候轉(zhuǎn)輕為佳，等呼吸、血壓、脈搏、體溫恢復(fù)正常后再用上法，足三里可針、灸并施。治療每日1次，30天為一療程。

儲浩然等［12］以十二井穴、水溝、大椎、素髎等為主穴，加用重灸督脈百會穴的方法治療6例PVS患者。

孫晉太［13］采用明代高武著《針灸聚英》中的回陽九針(啞門、勞宮、三陰交、涌泉、太溪、中脘、環(huán)跳、足三里、合谷，配絕骨、風(fēng)池、百會、素髎)成功促醒1例PVS患者。

吳微波等［14］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用“靳三針”，選取顳三針、足三針、足智針為主治療18例PVS患者。

針灸治療PVS多選用督脈、心經(jīng)、心包經(jīng)穴位，以頭面部穴位和四肢末端穴位為多;因PVS本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，應(yīng)配以補(bǔ)益正氣的穴位為宜;另有選用特殊針法“回陽九針”、“靳三針”和重用灸法者。

針灸治療可補(bǔ)益腦髓，增加腦血流量，影響神經(jīng)遞質(zhì)的水平，刺激上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，促進(jìn)意識水平的改善。

1.2 針灸結(jié)合高壓氧治療

李怡等［15］、黃秋賢等［16］采用醒腦開竅針法結(jié)合高壓氧分別治療PVS患者11例、27例，均取得了良好的效果。李峰厚等［17］采用在高壓氧艙內(nèi)行針刺療法綜合治療PVS患者21例。進(jìn)艙前常規(guī)消毒，穴取神庭、百會、水溝、風(fēng)府、風(fēng)池、翳明、內(nèi)關(guān)、三陰交、中沖、涌泉諸穴。完成操作后醫(yī)生陪同進(jìn)艙，在穩(wěn)壓時(shí)采用快速小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法及彈柄法行針2～3次，行針時(shí)不宜提插，加減壓時(shí)不行針，以防皮下氣腫。出艙起針(留針約120分鐘)。每天針1次，周日休息，30天一療程，療程間休息1周。

高壓氧治療能提高血氧含量，改善微循環(huán)，有助于PVS患者蘇醒和生命功能的維持［18］。針刺與高壓氧結(jié)合治療PVS，可以明顯提高大腦皮層的興奮性，能使病人的微循環(huán)血流加快，血流狀態(tài)得到改善，使組織灌流量增加，對患者的腦組織及癱瘓肢體的康復(fù)有直接作用［16］。

1.3 綜合治療

劉宏麗等［19］主要以頭面部、沖任督脈及經(jīng)驗(yàn)穴為主，采用營養(yǎng)支持、高壓氧治療、運(yùn)動療法、生理刺激、針灸治療、藥物治療相結(jié)合的綜合療法治療10例PVS患者。豐廣魁等［20］在高壓氧、針灸、電刺激、營養(yǎng)支持、處理并發(fā)癥及改善腦代謝及微循環(huán)等治療的基礎(chǔ)上，加用中藥益神啟竅方治療PVS患者19例。黃建龍等［21］采用針刺治療、中藥治療、西藥治療、脈沖式電刺激、足底穴位刺激、運(yùn)動療法、高壓氧治療綜合治療PVS患者21例。陳霄等［22］采用中醫(yī)綜合方案“三維五感”促醒治療，包括中藥、西藥、舌針加頭體針針刺、運(yùn)動促醒、五感刺激療法，治療PVS患者12例。

2 問題與展望

2.1 重促醒，輕補(bǔ)益

當(dāng)前PVS的針灸治療大多偏重于促醒的治療思路，多采取強(qiáng)刺激的治療方法，表現(xiàn)為:(1)手法刺激量大，如水溝穴針刺雀啄手法，以流淚或眼球濕潤為度，肢體穴位透刺、重灸，針刺大幅度提插捻轉(zhuǎn)至肢體抽動為度;(2)穴位選取:水溝、勞宮、涌泉、素髎、十宣、十二井穴，均為刺激量大的腧穴。

PVS患者多為久病患者，久病多虛，久臥傷氣，臟腑功能衰退，氣血津液不足，致正虛邪戀，臨床常虛實(shí)相兼，故治療應(yīng)補(bǔ)益法和醒腦開竅法同用，但當(dāng)前針灸治療PVS用補(bǔ)益法者少，所參考文獻(xiàn)中只有劉愛芹等［8］、黃曉宏等［9］促醒、扶正并用。建議促醒與補(bǔ)益并用以取得更好的療效。

2.2 重意識，輕功能

PVS的預(yù)后包括兩個(gè)方面:即意識的恢復(fù)和功能的恢復(fù)，當(dāng)前的針灸治療大多關(guān)注點(diǎn)在意識的恢復(fù)上而忽視了功能的恢復(fù)。雖然獲得了令人高興的促醒效果，但由于忽視了基本治療，使相應(yīng)的功能不能恢復(fù)，如肢體攣縮影響運(yùn)動功能的恢復(fù)，使生活質(zhì)量沒有根本改變，讓促醒治療的意義大打折扣。

建議學(xué)習(xí)楊寧暉等［10］的治療經(jīng)驗(yàn)，采用大療程、廣普穴、單擊破的治療方法，對每個(gè)病人采用一個(gè)基本流程，即:催醒→治癱→緩解肌張力→治語言→治流涎→治二便失禁→促進(jìn)食→其他系列癥狀的處理。并且要多與其他療法結(jié)合，尤其是與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合，以促進(jìn)PVS患者意識和功能的雙恢復(fù)。

2.3 技術(shù)參數(shù)不一

中，留針時(shí)間30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、6～8小時(shí)不等，療程10天、20天、30天不等，療程間休息3～5天、5～7天、7天不等，所用電針的波型、頻率、強(qiáng)度也有不同，希望在以后的研究中，同仁們可以加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流及經(jīng)驗(yàn)共享，以尋求針灸治療PVS的最佳方案。

3 結(jié)語

總之，PVS為臨床重癥難癥，多學(xué)科、多種療法的綜合運(yùn)用是臨床治療所必需，針灸療效顯著，但仍必須樹立綜合治療的思想，并要補(bǔ)益與促醒并用，意識與功能并重，以提高PVS患者的蘇醒率，并最大程度的促進(jìn)其功能的恢復(fù)。

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