韓彥超 李玉欣 陳會(huì)娟 張英澤 任翠玉 曹美月 趙明坤 李林 萬(wàn)愛(ài)華

失眠，中醫(yī)稱(chēng)之為不寐，是一種常見(jiàn)病，全球大約四分之一的人被失眠所困擾。目前西藥治療失眠多用苯二氮卓類(lèi)藥物，但出現(xiàn)很多副作用，如肌肉松弛、成癮等，筆者于2012年在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院學(xué)習(xí)期間，根據(jù)趙志付教授經(jīng)驗(yàn)，以王補(bǔ)心丹重用酸棗仁治療心肝陰虛型不寐，取得較好的療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

病例來(lái)自2012年12月至2013年5月河北省第六人民醫(yī)院和河北省保定市第一中醫(yī)院的門(mén)診患者。

1.2 診斷與納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷由兩名中級(jí)以上職稱(chēng)的中醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師做出，無(wú)診斷爭(zhēng)議，均符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)［1］失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》［2］心肝陰虛型不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)。入、排除標(biāo)準(zhǔn):年齡18～65周歲;性別不限;病程4周以上;入組前1周未服用抗精神病藥、抗抑郁劑及苯二氮卓類(lèi)藥物或停藥1周以上;無(wú)嚴(yán)重軀體疾病史，無(wú)酒、藥依賴(lài)史;女性患者非孕婦及哺乳期;不符合精神分裂癥、心境障礙等其他精神障礙診斷者;排除有有嚴(yán)重自殺傾向患者及影響療效分析情況者，如曾反復(fù)接受行為/心理治療;志愿參加，簽署知情同意書(shū);符合河北省第六人民醫(yī)院及河北省保定市第一中醫(yī)院倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到批準(zhǔn)。共入組患者64例，入組前將實(shí)驗(yàn)對(duì)象按就診順序編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)碼表任取開(kāi)始數(shù)，向右依次取數(shù)，偶數(shù)為中藥治療組，奇數(shù)為西藥對(duì)照組，兩組各32例，一般資料及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

年齡(歲) 病程(月) PSQI 男∶女研究組(n=32)45.2±19.3 7.8±3.4 14.3±2.7 14∶18對(duì)照組(n=32)40.7±16.0 8.3±3.9 15.2±2.4 12∶20 t或 χ2 1.02 －0.55 －1.41 0.26 P 0.31 0.59 0.16 1.37

1.3 給藥方法

采用開(kāi)放性研究，所有藥物自費(fèi)。阿普唑侖(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，商品名佳靜安定，規(guī)格0.4 mg/片)治療劑量為0.4 mg/天，晚上睡前頓服，1周內(nèi)根據(jù)療效加至穩(wěn)定劑量0.4～0.8 mg/天，平均每天用量0.66 mg。中藥由河北省保定市第一中醫(yī)院統(tǒng)一提供，協(xié)定處方為天王補(bǔ)心丹重用酸棗仁:白芍10 g、丹參30 g、炒棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤 30 g、炒白術(shù)20 g、茯苓30 g、砂仁10 g、雞內(nèi)金9 g、珍珠母 30 g、鍛龍齒 30 g、肉桂 3 g、白豆蔻 12 g、炙甘草 6 g、梔子10 g，每天1劑，分四次溫服，治療期間不聯(lián)用任何抗精神病藥、抗抑郁藥或非安定類(lèi)促眠藥，如思諾思、佐匹克隆等。兩組療程均為4周。

1.4 觀測(cè)項(xiàng)目

1.4.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)中國(guó)修訂版 該量表［3］評(píng)定患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分，組成7個(gè)項(xiàng)目，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙等。每個(gè)項(xiàng)目按0～3等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各項(xiàng)得分為PSQI總分?？偡址秶鸀?～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。以PSQI總分作為判斷睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，其中≤7分為正常睡眠，＞7分為有睡眠問(wèn)題。療效按照尼莫地平法計(jì)算評(píng)分減少率來(lái)評(píng)定療效:PSQI評(píng)分減少率=(療前評(píng)分－療后評(píng)分)/療前評(píng)分×100%。臨床治愈:PSQI評(píng)分減少≥75%，或試驗(yàn)結(jié)束時(shí)PSQI量表總分≤7分;顯效:PSQI評(píng)分減少≥50%;有效:PSQI評(píng)分減少≥30%;無(wú)效:PSQI評(píng)分減少＜30%。

1.4.2 副反應(yīng)量表(treatment emergent symptom scale，TESS)

由美國(guó)NIMH編制于1973年，該量表［4］包括了常見(jiàn)的治療不良癥狀和體征，還包括了實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該量表采用0～4分的5級(jí)記分法(0分:無(wú)該項(xiàng)癥狀;1分:極輕或可疑;2分:輕度;3分:中度;4分:重度)

以上量表均由兩名中級(jí)以上職稱(chēng)的中醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師在治療前及治療后1、2、4周末獨(dú)立完成，TESS量表關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查只在入組前及治療第4周末檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖。測(cè)試前經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)，TESS量表的Kappa值=0.81。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將所得資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行一般性描述分析，計(jì)數(shù)資料:采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料:組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 提前中止情況

中藥治療組有效病例27例，脫落5例，2例因療效不佳，不能耐受失眠痛苦脫落，2例依從性差，自行服用安定類(lèi)藥物脫落，1例聯(lián)系中斷脫落。西藥對(duì)照組有效病例29例，脫落3例，1例效果不佳，配合抗抑郁藥物米氮平改善睡眠脫落，2例聯(lián)系中斷脫落。

2.2 臨床療效

治療4周末，中藥治療組痊愈率48.1%，有效率85.2%，對(duì)照組痊愈率51.7%，有效率89.7%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.326，P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組失眠患者臨床療效比較

2.3 兩組患者PSQI總分的比較

兩組病人平行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，兩組間治療前及治療后第1、2、4周末的PSQI總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中藥研究組及西藥對(duì)照組治療后第4周末的PSQI量表總分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.03，P ＜0.01;t=11.81，P ＜0.01)，但西藥對(duì)照組第1周末較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.76，P＜0.01)，中藥研究組第1周末較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.60，P＞0.05)，說(shuō)明苯二氮卓類(lèi)藥物起效相對(duì)較快。見(jiàn)表3。

表3 兩組失眠患者PSQI總分的變化

表3 兩組失眠患者PSQI總分的變化

周末中藥研究組(n=27)組別 治療前 1周末 2周末 4 14.4±2.7 13.2±2.8 9.7±3.3 7.8±2.1西藥對(duì)照組(n=29)15.0±2.5 13.0±3.0 8.9±2.9 7.4±2.4 t－0.86 0.26 0.97 0.66 P 0.39 0.80 0.34 0.51

2.4 副反應(yīng)評(píng)定

在治療后的1、2、4周末，兩組患者的副作用不同，中藥研究組的不良反應(yīng)少且輕微，主要為口干、心煩、腹瀉或便秘;西藥對(duì)照組主要為頭暈、乏力、惡心、口干、便秘、排尿困難等，多為輕中度，兩組患者血常規(guī)、肝功能、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。TESS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組失眠患者不同時(shí)期的TESS總分比較

表4 兩組失眠患者不同時(shí)期的TESS總分比較

周末中藥研究組(n=27)2.1±1.3 2.2±1.3 1.9±0.8西藥對(duì)照組(n=29) 4.0±2.3 3.7±2.1 3.5±1.7 t－3.77 －3.19 －4.45 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

不寐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)“目不瞑”，“不得臥”或“不得眠”。多由心神失養(yǎng)或不安引起，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證，發(fā)病率高，多病程較長(zhǎng)，患者非常痛苦，目前西醫(yī)治療多用苯二氮卓類(lèi)藥物，但副作用較大，與本研究結(jié)果一致，一些患者出現(xiàn)心理抵觸情緒，尋求中醫(yī)治療。天王補(bǔ)心丹重用酸棗仁治療心肝陰虛型不寐是趙志付教授的多年臨床經(jīng)驗(yàn)，趙教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)人民生活富足，腦力活動(dòng)較多，這種生活條件及方式使心、肝、脾三臟易受損，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失調(diào)，神不安導(dǎo)致失眠。而諸多內(nèi)外因最易導(dǎo)致肝陰虛耗，繼而心血虧損，遂見(jiàn)心肝陰虛之不寐，故此證型臨床中最常見(jiàn)。在用藥方面，炒酸棗仁用量為50 g，其養(yǎng)陰柔肝，寧心安神之功可謂是重中之重，群藥之首。配合白芍、丹參、柏子仁共用。白芍入肝，養(yǎng)血柔肝，緩中斂陰。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，清心除煩，養(yǎng)血安神。柏子仁味甘，性平，歸心、腎、大腸經(jīng)，功效養(yǎng)心安神、斂汗、潤(rùn)腸通便。四藥合用，取其天王補(bǔ)心丹之滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神之功。輔之以交通陰陽(yáng)之百合，首烏藤、健脾化濕之白術(shù)、茯苓、砂仁、雞內(nèi)金以建中焦，珍珠母、煅龍齒重鎮(zhèn)安神，佐之肉桂、豆蔻以溫陽(yáng)，諸藥合用，共治心肝陰虛之不寐。本研究治療4周后，有效率達(dá)85.2%，與苯二氮卓類(lèi)藥物療效相當(dāng)，但避免了苯二氮卓類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，更具優(yōu)勢(shì)。另外，臨證中要注意四診合參，避免辨證錯(cuò)誤，并重視不寐的心理、社會(huì)及行為等多種致病因素，在臨床上必將收到事半功倍的效果。

本研究關(guān)鍵在于重用炒酸棗仁，酸棗仁治療不寐癥，歷代醫(yī)家多有論述，如《本草》“主心腹寒熱……煩心不得眠”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，《景岳全書(shū)》云“多眠者生用，不眠者炒用”，酸棗仁生用味甘，性平，有清肝膽虛熱之功、寧心安神之效，炒后則醒脾補(bǔ)陰、斂汗寧心之功益彰。在中藥藥理學(xué)方面，近年來(lái)對(duì)酸棗仁的研究也證明酸棗仁可加強(qiáng)睡眠。有實(shí)驗(yàn)［5-6］通過(guò)觀察酸棗仁油可使小鼠的自主活動(dòng)次數(shù)減少，縮短小鼠睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠持續(xù)期，增加小鼠入睡數(shù)，即證明了酸棗仁油具有鎮(zhèn)靜、催眠作用。同時(shí)也有人發(fā)現(xiàn)［7］，酸棗仁皂苷作為酸棗仁的主要有效成分之一，具有特殊的催眠作用。酸棗仁使用劑量為15～60 g，臨床上多用20～30 g，趙志付教授認(rèn)為大劑量應(yīng)用酸棗仁更能起到寧心安神之效，一般用到50 g，臨床使用中尚未見(jiàn)特殊不良反應(yīng)。王麗娟等［8］通過(guò)小鼠毒理試驗(yàn)，證明酸棗仁醇提取物毒性很低，臨床給藥安全可靠。酸棗仁除了治療心肝陰虛不寐，也可用于其他疾病導(dǎo)致陰虛型不寐或作為對(duì)癥治療，但須相應(yīng)地辨證加減方藥，以防酸甘滋膩太過(guò)。

總之，中藥天王補(bǔ)心丹重用酸棗仁具有滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神之功效，治療心肝陰虛型不寐療效較好，不良反應(yīng)小，服用安全，在臨床中可首選使用，適合于臨床推廣。

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