常銳，王德春

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島266071）

胸腰椎爆裂性骨折治療的研究進展

常銳，王德春

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島266071）

胸腰椎；爆裂性骨折/治療；胸腰椎爆裂性骨折/發(fā)展趨勢

胸腰椎爆裂性骨折的治療不管從理論上還是從臨床上都已經(jīng)達到了一定的高度，其研究方向也從原來的宏觀領域發(fā)展到了微觀領域，但手術入路還有很多爭議，內(nèi)固定系統(tǒng)從原來的AO理論發(fā)展到BO理論。隨著對脊柱生物力學的研究，CO理論在指導內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展中越來越受到重視，同時也將指導爆裂性骨折的新的分類、治療和護理，從而使胸腰椎爆裂性骨折患者的治療有一個前瞻性的理想效果?，F(xiàn)將近年來的研究進展綜述如下。

1胸腰椎爆裂性骨折定義及分類

脊椎爆裂性骨折是椎體壓縮骨折的一種特殊類型，是隨CT在臨床中的應用而逐漸了解的，約占脊椎骨折的20%。由Holdsworth［1］于1963年首先提出，它是指軸向壓力加上不同程度的屈曲或旋轉力作用于脊椎，使椎間盤的髓核疝入椎體，導致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折，即椎體粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后壁高度降低并向四周分散，兩側椎弓根距離增大，椎體后壁骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶可以完整。該類損傷最常見于胸腰段，僅第1腰椎即可占脊柱爆裂性骨折的50%以上，原因可能是此區(qū)無胸廓保護，并且胸椎小關節(jié)在此由冠狀方向轉為矢狀方向。胸腰段脊柱（T10～L2）處于兩個生理幅度的交匯處，活動度又大，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見。1983年Denis［2］提出三柱理論，并根據(jù)損傷部位不同分5型，其中爆裂性骨折被劃分為第二型。Bǎhler［3］將脊椎爆裂性骨折分為5個主要類型，國內(nèi)的學者如張光鉑［4］、金大地［5］、池永龍［6］、饒書城［7］等從不同的角度對爆裂性骨折的分類有所研究。

2胸腰椎爆裂性骨折損傷的機理

爆裂性骨折最早闡述:當暴力作用于脊柱上時，椎體的一個終板發(fā)生骨折，椎間盤中的髓核被擠入爆裂的椎體。Roaf在對脊柱壓縮實驗中發(fā)現(xiàn)骨髓等物質從被壓縮的椎體內(nèi)向外流出，同時椎間盤內(nèi)壓力增大，終板向椎體側膨隆，最后開裂，使髓核物質進入椎體，增加了椎體內(nèi)的壓力，使之爆裂。爆裂性骨折發(fā)生于髓核進入椎體的速度大于椎體內(nèi)骨髓、脂肪等物質流出速度之時。由于加載速率是控制椎體內(nèi)部液體流出的一個主要因素，Tran［8］在牛胸腰椎標本上用相同能量不同加載速率的軸向因素載荷撞擊標本，定量地給出了撞擊載荷率與骨折類型的關系。

3胸腰椎爆裂性骨折損傷的生物力學研究

楊欣建［9］用低中高3種能量研究爆裂性骨折發(fā)生過程表明，開始是終板破裂，接著是椎體骨折，接下來是骨折塊移位和后柱損傷，說明后柱損傷是爆裂性骨折嚴重性的表現(xiàn)。神經(jīng)損傷發(fā)生在受傷即刻，而與事后影像學上骨折塊位置無關。這一觀點認為，脊髓神經(jīng)損傷程度主要取決于損傷瞬間的嚴重性，椎管瞬間狹窄程度遠遠大于傷后狹窄程度，損傷后的彈性復位及搬運活動使得就診時的影像學表現(xiàn)僅代表致壓物傷后靜止的位置，而不能反映致傷的過程和程度。Panjabi等［10］的實驗表明，椎管動態(tài)侵犯率比靜態(tài)下測量值高85%，提示脊髓神經(jīng)在瞬間損傷遠遠大于靜止狀態(tài)下的壓迫傷。de Klerk等［11］對42例患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，平均椎管正中矢狀徑由原來正常的50%增至75%，原來椎管越是狹窄，椎管正中矢狀徑增加越甚，狹窄的椎管有自發(fā)性塑型和重建現(xiàn)象，即椎管內(nèi)骨塊可隨時間延長而部分吸收。Mohanty等［12］對45例胸腰椎爆裂性骨折的分析表明，椎管重塑與神經(jīng)損傷及恢復之間無相關性。

從以上的生物力學研究中可得出以下結論:1）椎間盤纖維環(huán)及后縱韌帶在椎管內(nèi)骨塊復位過程中起著決定性作用。2）后縱韌帶在骨塊復位的早期起主要作用，纖維環(huán)在此期起次要作用。3）椎間盤纖維環(huán)在骨折塊的后復位期起主要作用。4）在整個復位過程中存在一定的疊加作用。5）當后縱韌帶或纖維環(huán)損傷時，只要其中之一保持完整，充分的縱向拉伸力仍可使椎管內(nèi)骨折塊獲得較好的復位。

4胸腰椎爆裂性骨折的非手術治療

對于胸腰椎爆裂性骨折，筆者認為首先應重視體位復位與功能鍛煉，目前多使用體位復位的是骨盆牽引與脊柱外固定支架，牽引重量多在10 kg，使前縱韌帶緊張，使骨折在肌肉和韌帶的緊張下完成復位的第一步，功能鍛煉常用仰臥位鍛煉法和俯臥位鍛煉法。

5胸腰椎爆裂性骨折的手術治療方法

胸腰椎爆裂性骨折手術治療前主要步驟:一是復位，進一步恢復壓縮椎體的高度和脊柱正常序列；二是充分有效的椎管減壓，為脊髓或神經(jīng)的恢復創(chuàng)造條件；三是固定，即重建脊柱的穩(wěn)定性；四是融合。

5.1后路入路后路手術的指征包括:1）傷椎前緣高度丟失不超過原椎體高度的50%。2）椎管占位在T12及以上＜35%，L1～3＜45%，L4及以下＜55%。3）外傷距手術時間1 d以上。4）骨折伴脫位或多節(jié)段相鄰椎體骨折。

5.2椎體側前方入路從損傷較重的一側入路，在橫突根部與小關節(jié)外側緣交界處切除椎弓根和椎體后外側骨質，從側后方顯露出硬脊膜，用神經(jīng)剝離子探查椎管內(nèi)硬脊膜前方受壓的情況。如果是較小的骨片或碎裂間盤組織，用鉗子夾出，較大的骨折塊則用弧形鑿切除，深度達椎管對側，使硬脊膜充分減壓，椎間取髖骨或肋骨植骨，從后路行魯克棒內(nèi)固定［15］。一般認為側前方入路手術指征為:1）脊髓損傷后有前脊髓綜合征者。2）有骨片游離至椎管前方的嚴重爆裂性骨折或陳舊性爆裂性骨折伴不全癱者。3）后路手術后前方致壓縮未解除者。4）前方致壓的遲發(fā)性不全癱者。總之，不存在一種能適合所有爆裂性骨折的定式手術，脊柱后路手術開展較早，技術較為成熟；而前路手術因解剖結構復雜，創(chuàng)傷較大，開展相對較晚。一般認為，胸腰椎爆裂性骨折手術人路的選擇取決于骨折的類型、骨折部位、骨折后時間及術者對入路的熟悉程度。

6胸腰椎爆裂性骨折的臨床分析

現(xiàn)代胸腰椎爆裂性骨折的治療，往往根據(jù)DENIS三柱理論，并以CT、三維重建和MR等影像檢查來指導臨床。胸腰椎爆裂性骨折，根據(jù)損傷程度可以分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定型兩種，Altas［13］將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現(xiàn)概括為:1）椎管移位。2）椎體壓縮高度超過50%。3）附件骨折。4）椎弓根間距增寬。Been［14］把下述小關節(jié)變化定為不穩(wěn)定:1）椎體半脫位伴小關節(jié)前絞鎖。2）椎體側脫位伴小關節(jié)外側脫位。3）急性脊椎后凸畸型伴椎體輕度半脫位及小關節(jié)脫位。Willen［15］等分析了8例椎體爆裂骨折的尸體標本，根據(jù)尸檢病理表現(xiàn)對照相應的X線征象，在Denis分類的基礎上判斷其穩(wěn)定程度:Denis A、Denis B型屬穩(wěn)定性；Denis D伴有小關節(jié)移位的Denis B屬不穩(wěn)定型，并經(jīng)病理得到了證實。對于不穩(wěn)定型爆裂性骨折治療的主要目的是穩(wěn)定脊柱，預防畸形的發(fā)展，消除疼痛，并防止神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。對于有神經(jīng)損傷的爆裂性骨折一般需行后路減壓，復位植骨融合術。對于穩(wěn)定型損傷的患者是否需要手術治療，目前意見乃不一致。對于有神經(jīng)損傷的患者提倡手術治療，有行側前路，后路兩種方式。以后路首選，如果只是行椎弓根螺釘固定，只是恢復了后柱的穩(wěn)定性，其前屈壓縮剛度乃較正常標本減少41.9%，說明其前中柱仍然存在力學缺陷，隨著椎體成形術（PV）技術的發(fā)展，聚乙烯咔唑（PVP）和聚乙烯吡咯烷酮（PVK）技術表明聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）和磷酸鈣骨水泥（CPC）模仿VP可以恢復椎體強度，同時CPC具有良好的生物相容性，生物活性和骨傳導能力，是繼PMMA后恢復椎體高度的理想材料，林宏［16］等研究認為對于胸腰椎爆裂性骨折利用KP經(jīng)后路撐開骨折錐體，恢復錐體高度后加以固定并經(jīng)椎弓根向錐體內(nèi)注入CPC，臨床治療20例胸腰椎爆裂性骨折，術后都有良好恢復，后凸cobb角平均恢復11度。

胸腰椎爆裂性骨折的治療不管從理論上還是從臨床上都已經(jīng)達到了一定的水平，其研究方向也從原來的宏觀領域發(fā)展到了微觀領域，手術入路還有很多爭議。內(nèi)固定系統(tǒng)也從原來的AO理論發(fā)展到BO理論，隨著對脊柱生物力學的研究，CO理論在指導內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展中越來越受到重視，同時也將指導爆裂性骨折的新的分類、治療和護理，從而還胸腰椎爆裂性骨折患者一個嶄新的明天。

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R683.2

：A

：1008-4118（2013）01-0085-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.44

2012-12-05

常銳(1977-)，男，漢，山東巨野縣人，巨野縣人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，青島大學醫(yī)學院在讀碩士研究生。研究方向:創(chuàng)傷骨科、脊柱外科。