楊紅艷 趙東東

范新發(fā)主任醫(yī)師是河北省首屆名中醫(yī)，第一、三、四批河北省老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作近40年。在治療胸痹心痛過程中積累了大量臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟隨范老師學習，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 從氣、血、痰、濕、郁、熱論治

胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪所引起的以痰濁、瘀血、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。包括中醫(yī)古籍中的胸痛、心痛、真心痛、厥心痛等病名，與現(xiàn)代西醫(yī)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中心絞痛、心肌梗死、心神經(jīng)官能癥、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛相對應(yīng)。胸痹以部位和病機命名，“痹”是閉塞不通的意思，不通則痛，心痛是以癥狀命名，以胸中痛為主癥，其痛有定處，多在胸膺兩乳間，即膻中周圍，亦可涉及肩背與兩臂內(nèi)側(cè)等處。不通則痛，血脈需以溫煦以運行，若胸陽不足或胸陽被郁，均可導(dǎo)致濁陰上逆，阻遏清陽而形成胸痹心痛。通常認為導(dǎo)致胸陽被郁的原因有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝。

范主任認為胸痹心痛為本虛標實證，在正氣虧虛基礎(chǔ)上有胸陽被郁，導(dǎo)致原因除氣滯、血瘀、痰阻、寒凝，還有濕熱濁毒之邪和氣郁。我們現(xiàn)在生活水平提高，現(xiàn)代人多食膏梁厚味，“膏粱厚味，足生大疔”，易生濕熱濁毒之邪，濕熱濁毒之邪上郁于胸陽，而致胸痹心痛;目前生活節(jié)奏加快，社會關(guān)系復(fù)雜，工作、社會、家庭壓力增加，情志受擾，易生有氣郁之邪，以上原因常合而為病。

故范主任認為治療胸痹心痛，通常應(yīng)通陽寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)，藥以栝樓、薤白、黃連、半夏、桂枝、丹參、檀香、砂仁、枳實、厚樸為主藥加減化裁。此十味藥，乃小陷胸湯、枳實薤白桂枝湯、丹參飲之合方，共同應(yīng)用，以通陽散結(jié)，活血理氣止痛，清熱。因現(xiàn)代患者多夾有濕熱濁毒之邪及氣郁，在此基礎(chǔ)上可加用化濕解毒開郁之法。

2 重視劑量變化及加減化裁

范主任重視其中藥物劑量的變化及加減化裁，其中瓜蔞有潤腸通便作用，用量5～30 g 不等，若患者熱相重，大便秘結(jié)者可重用至30 g，普通者用10～20 g，便軟者可用5 g，脾虛泄瀉者可不用;桂枝性溫，通常用10 g，熱相明顯者可用5 g，熱重者可不用;丹參可視其瘀血輕重用10～30 g。失眠加酸棗仁30 g、柏子仁10 g、夜交藤20 g;心煩重加梔子10 g、淡豆豉10 g;頭暈者加天麻10 g、鉤藤10 g、蔓荊子10 g、藁本10 g;胸痛重者加茜草20 g、元胡10 g;氣虛者加黃芪10 g、太子參10 g;加有濕熱濁毒之邪的加當歸10 g、玄參10 g、銀花10 g;郁證重，情緒不暢者加柴胡10 g、黃芩10 g、薄荷10 g、當歸10 g。

3 重視飲食宜忌

范主任在開具中藥的同時還告誡病人宜清淡飲食，不宜過食肥甘厚味，戒煙酒，低鹽飲食，多吃水果蔬菜及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食勿過飽，忌辛辣油膩甘甜之品，不飲濃茶、咖啡、飲料。生活起居應(yīng)適寒溫，《諸病源候論》“風涼邪氣乘于心也”，居處條件應(yīng)溫暖、安靜、通風。病情發(fā)作期應(yīng)臥床休息，緩解期應(yīng)適度活動，有條件的可練太極拳、五禽戲，否則也應(yīng)堅持力所能及的活動，做到動中有靜。保持情志舒暢，忌大怒、大喜、大悲。

4 病案析評

患者，男，50 歲，2012年9月8日初診。發(fā)作性胸悶，心悸1年，加重半月來診?；颊唧w胖，平素應(yīng)酬多，工作繁忙。癥見:胸悶，胸痛，活動及安靜時均可發(fā)作，伴有肢體沉重，乏力，少寐，便軟，每日2～3 次，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。既往有高血壓病史。心電圖:竇性心律，V1～V6 T 波低平。血脂:總膽固醇:6.1 mmol/L。中醫(yī)診斷:胸痹心痛痰瘀濕熱互結(jié)，閉阻胸陽，郁熱擾心。患者素食肥甘厚味，易生痰生濕生熱，工作壓力大，體力活動少，易氣行不暢生郁，氣滯血瘀，痰瘀交阻，阻于胸陽，胸陽不振、心脈痹阻而致胸悶、胸痛;痰濕困脾，脾運失職，故肢體困重，乏力，便軟;患者工作壓力大，易生郁，郁久化熱擾心，故少寐，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑均為痰瘀互阻，閉阻胸陽，郁熱擾心之象。治宜理氣活血，化瘀除痰，寬胸通陽，清熱。處方:瓜蔞5 g、薤白10 g、黃連10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、丹參20 g、檀香6 g、砂仁6 g、厚樸10 g、枳實10 g、降香8 g、茜草20 g、三七粉沖服5 g、陳皮10 g、茯苓30 g、葶藶子15 g、玄參10 g、銀花10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、薄荷10 g、當歸10 g，水煎服，每天一劑，早晚兩次分服。七劑后復(fù)診，癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服七劑，安靜時無胸悶發(fā)作，活動可誘發(fā)，上方加黃精10 g、黨參15 g，去玄參、銀花，加減繼服40 余劑，諸癥消失。

按語患者胸悶、胸痛屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，患者素食肥甘厚味，易生痰濕熱，工作壓力大，體力活動少，氣行不暢，氣滯血瘀，痰瘀濕熱互結(jié)，閉阻胸陽，郁熱擾心，治療理氣活血化痰，寬胸通陽，清熱除濕。方用瓜蔞清熱化痰，寬胸理氣散結(jié)，清胸中之痰濁;薤白苦降辛散，溫中通陽，行氣散結(jié)，活血止痛;二藥伍用，一散一收，一通一降，通陽行氣散結(jié)之痛。黃連泄熱降火，栝蔞與黃連配伍清熱滌痰，既可防痰瘀日久化熱，又可佐制半夏、薤白之辛溫;桂枝通脈散結(jié)以宣通心胸之陽;清夏、茯苓除痰濕;丹參、茜草、三七粉活血涼血養(yǎng)血，通脈止痛;砂仁、厚樸、降香辛散溫通，芳香理氣，行氣除滿止痛;玄參、銀花解毒泄?jié)?葶藶子利濕化痰;柴胡、黃芩、薄荷、當歸疏肝解郁。14 劑后癥狀好轉(zhuǎn)，無安靜時發(fā)作，勞累誘發(fā)，虛象顯現(xiàn)，加用黃精以安五臟，黨參健脾益氣?！靶乇孕耐础睘楸咎摌藢嵶C，治療開始以泄實為主，開始即補，易使邪氣益盛，待其邪去七八，再輔以扶正之法，以使正盛邪去。

5 結(jié)語

“師曰:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”《金匱要略》所言之胸痹心痛，多責之胸陽不足、陰寒阻滯，喻嘉言曰“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無處，設(shè)地氣一上，窒塞有加”血脈需以溫煦以運行，若胸陽不足或胸陽被郁，均可導(dǎo)致濁陰上逆，阻遏清陽而形成胸痹心痛。導(dǎo)致胸痹心痛的原因除有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝，還有濕熱濁毒之邪及氣郁，且常合而致病，故應(yīng)去除病因，扶助正氣，使胸中恢復(fù)“離照當空，曠然無處”之狀。在臨床中除遵循經(jīng)典，運用寬胸通陽之瓜蔞薤白劑，隨著時代的變遷，目前臨床患者常多種病因合而為病，癥候表現(xiàn)寒熱錯雜，在“通陽寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)”基礎(chǔ)上應(yīng)用“化濕解毒開郁”之法，在胸痹心痛的治療中有重要的臨床意義。在“胸痹心痛”的治療中，雖為本虛，治療開始仍以驅(qū)除邪實為主，“有病則病當之”，邪實減輕后，加以固本之法。