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        范新發(fā)治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴

        2013-04-09 05:17:36楊紅艷趙東東
        環(huán)球中醫(yī)藥 2013年6期
        關(guān)鍵詞:厚味通陽(yáng)濁毒

        楊紅艷 趙東東

        范新發(fā)主任醫(yī)師是河北省首屆名中醫(yī),第一、三、四批河北省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作近40年。在治療胸痹心痛過(guò)程中積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn),筆者有幸跟隨范老師學(xué)習(xí),現(xiàn)總結(jié)如下。

        1 從氣、血、痰、濕、郁、熱論治

        胸痹心痛是由于正氣虧虛,飲食、情志、寒邪所引起的以痰濁、瘀血、寒凝痹阻心脈,以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。包括中醫(yī)古籍中的胸痛、心痛、真心痛、厥心痛等病名,與現(xiàn)代西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中心絞痛、心肌梗死、心神經(jīng)官能癥、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛相對(duì)應(yīng)。胸痹以部位和病機(jī)命名,“痹”是閉塞不通的意思,不通則痛,心痛是以癥狀命名,以胸中痛為主癥,其痛有定處,多在胸膺兩乳間,即膻中周?chē)嗫缮婕凹绫撑c兩臂內(nèi)側(cè)等處。不通則痛,血脈需以溫煦以運(yùn)行,若胸陽(yáng)不足或胸陽(yáng)被郁,均可導(dǎo)致濁陰上逆,阻遏清陽(yáng)而形成胸痹心痛。通常認(rèn)為導(dǎo)致胸陽(yáng)被郁的原因有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝。

        范主任認(rèn)為胸痹心痛為本虛標(biāo)實(shí)證,在正氣虧虛基礎(chǔ)上有胸陽(yáng)被郁,導(dǎo)致原因除氣滯、血瘀、痰阻、寒凝,還有濕熱濁毒之邪和氣郁。我們現(xiàn)在生活水平提高,現(xiàn)代人多食膏梁厚味,“膏粱厚味,足生大疔”,易生濕熱濁毒之邪,濕熱濁毒之邪上郁于胸陽(yáng),而致胸痹心痛;目前生活節(jié)奏加快,社會(huì)關(guān)系復(fù)雜,工作、社會(huì)、家庭壓力增加,情志受擾,易生有氣郁之邪,以上原因常合而為病。

        故范主任認(rèn)為治療胸痹心痛,通常應(yīng)通陽(yáng)寬胸,行氣止痛,消痰散結(jié),藥以栝樓、薤白、黃連、半夏、桂枝、丹參、檀香、砂仁、枳實(shí)、厚樸為主藥加減化裁。此十味藥,乃小陷胸湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、丹參飲之合方,共同應(yīng)用,以通陽(yáng)散結(jié),活血理氣止痛,清熱。因現(xiàn)代患者多夾有濕熱濁毒之邪及氣郁,在此基礎(chǔ)上可加用化濕解毒開(kāi)郁之法。

        2 重視劑量變化及加減化裁

        范主任重視其中藥物劑量的變化及加減化裁,其中瓜蔞有潤(rùn)腸通便作用,用量5~30 g 不等,若患者熱相重,大便秘結(jié)者可重用至30 g,普通者用10~20 g,便軟者可用5 g,脾虛泄瀉者可不用;桂枝性溫,通常用10 g,熱相明顯者可用5 g,熱重者可不用;丹參可視其瘀血輕重用10~30 g。失眠加酸棗仁30 g、柏子仁10 g、夜交藤20 g;心煩重加梔子10 g、淡豆豉10 g;頭暈者加天麻10 g、鉤藤10 g、蔓荊子10 g、藁本10 g;胸痛重者加茜草20 g、元胡10 g;氣虛者加黃芪10 g、太子參10 g;加有濕熱濁毒之邪的加當(dāng)歸10 g、玄參10 g、銀花10 g;郁證重,情緒不暢者加柴胡10 g、黃芩10 g、薄荷10 g、當(dāng)歸10 g。

        3 重視飲食宜忌

        范主任在開(kāi)具中藥的同時(shí)還告誡病人宜清淡飲食,不宜過(guò)食肥甘厚味,戒煙酒,低鹽飲食,多吃水果蔬菜及富含纖維食物,保持大便通暢,飲食勿過(guò)飽,忌辛辣油膩甘甜之品,不飲濃茶、咖啡、飲料。生活起居應(yīng)適寒溫,《諸病源候論》“風(fēng)涼邪氣乘于心也”,居處條件應(yīng)溫暖、安靜、通風(fēng)。病情發(fā)作期應(yīng)臥床休息,緩解期應(yīng)適度活動(dòng),有條件的可練太極拳、五禽戲,否則也應(yīng)堅(jiān)持力所能及的活動(dòng),做到動(dòng)中有靜。保持情志舒暢,忌大怒、大喜、大悲。

        4 病案析評(píng)

        患者,男,50 歲,2012年9月8日初診。發(fā)作性胸悶,心悸1年,加重半月來(lái)診?;颊唧w胖,平素應(yīng)酬多,工作繁忙。癥見(jiàn):胸悶,胸痛,活動(dòng)及安靜時(shí)均可發(fā)作,伴有肢體沉重,乏力,少寐,便軟,每日2~3 次,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦滑。既往有高血壓病史。心電圖:竇性心律,V1~V6 T 波低平。血脂:總膽固醇:6.1 mmol/L。中醫(yī)診斷:胸痹心痛痰瘀濕熱互結(jié),閉阻胸陽(yáng),郁熱擾心?;颊咚厥撤矢屎裎叮咨瞪鷿裆鸁?,工作壓力大,體力活動(dòng)少,易氣行不暢生郁,氣滯血瘀,痰瘀交阻,阻于胸陽(yáng),胸陽(yáng)不振、心脈痹阻而致胸悶、胸痛;痰濕困脾,脾運(yùn)失職,故肢體困重,乏力,便軟;患者工作壓力大,易生郁,郁久化熱擾心,故少寐,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦滑均為痰瘀互阻,閉阻胸陽(yáng),郁熱擾心之象。治宜理氣活血,化瘀除痰,寬胸通陽(yáng),清熱。處方:瓜蔞5 g、薤白10 g、黃連10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、丹參20 g、檀香6 g、砂仁6 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、降香8 g、茜草20 g、三七粉沖服5 g、陳皮10 g、茯苓30 g、葶藶子15 g、玄參10 g、銀花10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、薄荷10 g、當(dāng)歸10 g,水煎服,每天一劑,早晚兩次分服。七劑后復(fù)診,癥狀好轉(zhuǎn),效不更方,繼服七劑,安靜時(shí)無(wú)胸悶發(fā)作,活動(dòng)可誘發(fā),上方加黃精10 g、黨參15 g,去玄參、銀花,加減繼服40 余劑,諸癥消失。

        按語(yǔ)患者胸悶、胸痛屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇,患者素食肥甘厚味,易生痰濕熱,工作壓力大,體力活動(dòng)少,氣行不暢,氣滯血瘀,痰瘀濕熱互結(jié),閉阻胸陽(yáng),郁熱擾心,治療理氣活血化痰,寬胸通陽(yáng),清熱除濕。方用瓜蔞清熱化痰,寬胸理氣散結(jié),清胸中之痰濁;薤白苦降辛散,溫中通陽(yáng),行氣散結(jié),活血止痛;二藥伍用,一散一收,一通一降,通陽(yáng)行氣散結(jié)之痛。黃連泄熱降火,栝蔞與黃連配伍清熱滌痰,既可防痰瘀日久化熱,又可佐制半夏、薤白之辛溫;桂枝通脈散結(jié)以宣通心胸之陽(yáng);清夏、茯苓除痰濕;丹參、茜草、三七粉活血涼血養(yǎng)血,通脈止痛;砂仁、厚樸、降香辛散溫通,芳香理氣,行氣除滿(mǎn)止痛;玄參、銀花解毒泄?jié)?葶藶子利濕化痰;柴胡、黃芩、薄荷、當(dāng)歸疏肝解郁。14 劑后癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)安靜時(shí)發(fā)作,勞累誘發(fā),虛象顯現(xiàn),加用黃精以安五臟,黨參健脾益氣?!靶乇孕耐础睘楸咎摌?biāo)實(shí)證,治療開(kāi)始以泄實(shí)為主,開(kāi)始即補(bǔ),易使邪氣益盛,待其邪去七八,再輔以扶正之法,以使正盛邪去。

        5 結(jié)語(yǔ)

        “師曰:夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也。”《金匱要略》所言之胸痹心痛,多責(zé)之胸陽(yáng)不足、陰寒阻滯,喻嘉言曰“胸中如太空,其陽(yáng)氣所過(guò),如離照當(dāng)空,曠然無(wú)處,設(shè)地氣一上,窒塞有加”血脈需以溫煦以運(yùn)行,若胸陽(yáng)不足或胸陽(yáng)被郁,均可導(dǎo)致濁陰上逆,阻遏清陽(yáng)而形成胸痹心痛。導(dǎo)致胸痹心痛的原因除有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝,還有濕熱濁毒之邪及氣郁,且常合而致病,故應(yīng)去除病因,扶助正氣,使胸中恢復(fù)“離照當(dāng)空,曠然無(wú)處”之狀。在臨床中除遵循經(jīng)典,運(yùn)用寬胸通陽(yáng)之瓜蔞薤白劑,隨著時(shí)代的變遷,目前臨床患者常多種病因合而為病,癥候表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜,在“通陽(yáng)寬胸,行氣止痛,消痰散結(jié)”基礎(chǔ)上應(yīng)用“化濕解毒開(kāi)郁”之法,在胸痹心痛的治療中有重要的臨床意義。在“胸痹心痛”的治療中,雖為本虛,治療開(kāi)始仍以驅(qū)除邪實(shí)為主,“有病則病當(dāng)之”,邪實(shí)減輕后,加以固本之法。

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