劉海濤

(河北省遷西縣婦幼保健院兒科，河北 遷西 064300)

早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化(perivetricular leukomalacia，PVL)的臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)檢查結(jié)果是其診斷關(guān)鍵，顱腦超聲技術(shù)具有價廉、無射線損害、可床邊檢查等優(yōu)點(diǎn)，可作為常規(guī)篩查早產(chǎn)兒腦損傷的首選手段。我院對30例于本院出生的，經(jīng)首次顱腦超聲診斷為PVL的早產(chǎn)兒進(jìn)行了顱腦超聲的追蹤隨訪，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-01—2012-12月在本院出生的早產(chǎn)兒，出生后第4 d行常規(guī)顱腦超聲檢查，診斷腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)者共30例入選，胎齡(32.31±2.81)周，出生體質(zhì)量(1 289.29±321.54)g，其中母親有產(chǎn)科并發(fā)癥8例，圍產(chǎn)期窒息7例，宮內(nèi)感染15例。

1.2 方法 應(yīng)用飛利浦飛凡彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12 MHz，患兒在睡眠狀態(tài)下取仰臥位經(jīng)囟門做冠狀面及矢狀面探查。所有入選病例均于生后第4 d初篩后，于第7 d、14 d及1、2、3個月進(jìn)行顱腦超聲檢查隨訪。顱腦超聲檢查結(jié)果依據(jù)de vries分級法[1]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①早產(chǎn)兒均勻細(xì)膩的腦實(shí)質(zhì)回聲中出現(xiàn)回聲增強(qiáng)區(qū)；②腦室周圍出現(xiàn)囊腔[1]。

2 結(jié) 果

30例患兒中，26例生后第4 d顱腦超聲均顯示腦室周圍局部回聲增強(qiáng)(Ⅰ級)，4例廣泛性回聲增強(qiáng)(Ⅲ級)；生后第7 d，26例中有5例回聲增強(qiáng)消失，生后2周、4周仍無異常，家屬自動結(jié)束隨訪，其余21例中生后2周有1例出現(xiàn)腦室周圍局部小囊腔(Ⅱ級)，1個月后新增4例出現(xiàn)腦室周圍局部小囊腔(Ⅱ級)，2個月、3個月隨訪囊腔消失，腦室擴(kuò)大；其余4例隨訪，第7 d可見腦室周圍廣泛回聲增強(qiáng)(Ⅲ級)，第14 d無明顯異常，1個月時有2例出現(xiàn)腦室周圍局部小囊腔(Ⅱ級)，囊腔數(shù)分別為1個、2個，2個月、3個月隨訪，囊腔消失，可見腦室擴(kuò)大。其余18例1個月時未見囊腔病變患兒，經(jīng)勸說有5例于生后第1個月左右行核磁共振(MRI)檢查，2例見微小囊腔形成。其他未見異常。

3 討 論

目前，顱腦超聲為PVL的首選診斷方法，其優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷、無輻射、價格低廉、可床邊操作。通過冠狀面、矢狀面無數(shù)層面的掃描，清晰地探查出腦中央部位病變，而腦室旁白質(zhì)正位于腦中央范圍內(nèi)，直徑在2 mm以上的軟化灶即可分辨出[2]。腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)是腦水腫聲像圖特點(diǎn)，部分患兒腦實(shí)質(zhì)回聲接近或等同脈絡(luò)叢回聲，腦結(jié)構(gòu)模糊，清晰度降低，是大腦缺氧缺血性損傷的早期表現(xiàn)，同時多伴有雙側(cè)腦室和第三腦室變小，腦室邊界模糊不清，腦裂相應(yīng)變窄，其后2～3周局部壞死的組織溶解成囊腔，較易被顱腦超聲探查到。

本組病例中26例4 d內(nèi)顱腦超聲均顯示腦室周圍局部回聲增強(qiáng)，但生后第7 d，26例中有5例回聲增強(qiáng)消失，生后2周、4周仍無異常，提示部分早產(chǎn)兒生后早期腦組織含水量增多可為正常狀態(tài)，與早產(chǎn)兒腦水腫鑒別要點(diǎn)在于前者腦室周圍高回聲、淡薄、均勻、無明顯界限，回聲自然減低，與周圍組織回聲自然融合；而后者為高回聲、粗糙、不均勻，回聲增強(qiáng)范圍較正常早產(chǎn)兒大[3]，定期影像隨訪是關(guān)鍵。

有研究表明，顱腦超聲對PVL缺乏特異性和敏感性，能監(jiān)測到較嚴(yán)重囊腔，但直徑<2 mm的囊腔則有假陰性表現(xiàn)，而MRI則可顯示囊腔個數(shù)和一些異常信號，因此目前多認(rèn)為，對顱腦超聲顯示嚴(yán)重PVL改變的患兒沒有必要進(jìn)行MRI檢查，但對顯示無囊腔的高回聲和小囊腔病灶可用MRI進(jìn)一步檢查[4]。本研究中，18例1個月時未見囊腔病變的患兒，5例于生后第1個月左右行MRI檢查，2例見微小囊腔形成，說明MRI在分辨微小囊腔病變方面效果優(yōu)于顱腦超聲，故建議臨床上應(yīng)采用顱腦超聲與MRI相結(jié)合的方法，可進(jìn)一步提高PVL的檢出率，防止漏診。

本研究顯示PVL影像演變結(jié)果與臨床報(bào)道基本一致，但MRI價格偏高，因各人經(jīng)濟(jì)條件所限，未對未發(fā)現(xiàn)囊腔的所有病例進(jìn)行MRI檢查隨訪，不排除仍有漏診可能。因PVL臨床表現(xiàn)無特異性，確診需依靠影像檢查，臨床工作中應(yīng)盡量做通家屬工作，完善相關(guān)檢查，避免漏診、誤診，以早期干預(yù)，減少遠(yuǎn)期后遺癥，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血與腦室周圍白質(zhì)軟化的診斷

建議[J].中華兒科雜志，2007，45(1)：34-36.

[2] 周叢樂，姜毅，湯澤中，等.早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)生、預(yù)后與病因探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(6)：325-328.

[3] 周叢樂.新生兒顱腦超聲診斷學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2007：112

[4] 朱麗華，蔣犁.早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化研究的進(jìn)展[J].中華兒科雜志，2006，44(3)：192-196.