張冬芝

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院外二科，湖北 鐘祥 431800)

急性胰腺炎是多種原因引起胰管內(nèi)胰酶活化，并逸脫到間質(zhì)而導致的胰腺自身消化的化學性炎癥，臨床上分為水腫型和出血壞死型(重癥)。重癥急性胰腺炎起病急，發(fā)展迅速而愈后較差，并伴有多種并發(fā)癥，死亡率據(jù)統(tǒng)計約為30%～35%[1]，故多數(shù)患者來院時多手術搶救。重癥急性胰腺炎是外科臨床上常見的危重病之一。而術后整體護理至關重要。2000—2010年，我院采用中西醫(yī)結合護理的方法救治重癥急性胰腺炎36例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合“重癥急性胰腺炎診治指南”[2]中的診斷標準。擬定凡伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者均有。腹部體征包括明顯壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音或弱或消失。有腹部包塊易見腰部兩側可出現(xiàn)灰紫色淤斑(crey-Turnert征)和臍周皮出現(xiàn)膚青紫(cullen征)。可以并發(fā)1個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低于1.87 mmol/L。增強CT為診斷胰腺壞死的最佳方法。B超腹腔穿刺對診斷有一定幫助。

1.2 一般資料 重癥急性胰腺炎36例均為我院外二科住院患者，男20例，女16例；年齡30～54歲；發(fā)病原因為膽道疾病16例，飲食不當10例；慢性胰腺炎急性發(fā)作10例；全部病例均行胰腺手術，如胰壞死組織清除術、膽總管T管引流術、腹腔沖洗術以及胰被膜切開減壓術等。

1.3 護理方法

1.3.1 監(jiān)測生理指標 術后必須嚴密觀察患者的血壓、心率、體溫、呼吸、脈搏、尿流量等指標，結合實驗室白細胞計數(shù)、淀粉酶肌酶清除率比率等生化指標以及心電圖曲線用以分析判斷患者病情的發(fā)展與轉歸。①若收縮壓≤ 10.66 kPa(80 mmHg)，脈壓差≤2.67 kPa(20 mmHg)，而脈搏高于100次/min時，可考慮患者血容量不足或可能發(fā)生休克，應急時通知醫(yī)生給予輸液以補充血容量或提供抗休克的治療，防止病情的進一步惡化。②若呼吸頻率加快和呼吸深度加重以及呼吸困難者應予吸氧。同時給予抗感染藥物以防止肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生。③若體溫高于39 ℃或者持續(xù)性低熱時可考慮為術后局部膿腫、假性囊腫以及全身性敗血癥、血栓性靜脈炎、胰性腦病、ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生，應及時告知醫(yī)生給予相應的治療措施，以免造成患者的死亡。④注意觀察、準確記錄患者每日的尿量，尿量如果低于30 mL/h提示患者血容量不足，可開辟2條靜脈通道同時輸液，護理人員應根據(jù)患者的病情以及尿量多少調(diào)節(jié)補液的量和控制滴度配合醫(yī)生治療。

1.3.2 心理護理 重癥急性胰腺炎是臨床上常見的危重病，病情兇險，而且病程長，即使是手術成功術后，機體的恢復緩慢給患者造成很大的心理負擔，心里會產(chǎn)生恐懼、死亡等諸多的不良念頭，或悲觀失望的情緒，此時護理人員應予以精神上的安慰，語言一定要溫柔婉轉，切勿粗暴，臨床護理時動作應體貼輕柔。護理人員應加強與醫(yī)生、患者之間的聯(lián)系，隨時反饋護理過程中出現(xiàn)的情況信息，使醫(yī)生能做出各種判斷與應急處理，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除疑慮，對患者的家屬態(tài)度要熱情耐心，服務要全面周到，臨床護理要細致入微，爭取患者和家屬更好的配合治療與護理。

1.3.3 中西醫(yī)結合護理 ①首先保持呼吸道通暢，可囑患者多做深呼吸運動，協(xié)助患者保持一定的坐姿以便咳痰并鼓勵患者咳嗽排出肺中的黏液。痰濁黏稠者可飲熱茶或霧化加以稀釋。注意患者的口腔衛(wèi)生，可用0.9%氯化鈉注射液漱口刷牙，以預防肺部感染。②保持患者術部周圍皮膚的清潔衛(wèi)生，特別是夏季汗液過多時應用干凈的毛巾擦拭皮膚或用消毒棉球進行擦拭，避免創(chuàng)口感染以及并發(fā)癥的發(fā)生。③加強術后各引流管的護理，其中胰床引流是治療重癥急性胰腺炎的關鍵環(huán)節(jié)。胰床可用0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液灌洗，引流目的以清除胰腺壞死組織，防止并發(fā)癥的發(fā)生。腎功能不全者慎用且劑量不宜太大。

操作過程中要注意雙管(在上腹部小網(wǎng)膜腔部位安置—進水管，在膀胱直腸陷凹安置一出水管)腹壁兩側的腹壁外口周圍皮膚的衛(wèi)生清潔，涂抹氧化鋅軟膏，防止皮膚潰瘍，勤換傷口處輔料以免傷口感染。確定雙管的具體位置以及連接部位；特別要注意觀察患者體位的變化或操作失誤導致的引流管脫出和脫落以及雙管扭曲堵塞、受壓折疊等造成的引流受阻，避免腹膜吸收而致水鈉潴留。操作過程中應視病情控調(diào)灌洗的流量和流速，并做好各項記錄。若發(fā)現(xiàn)引流量和引流顏色異常應及時通知醫(yī)生做相應的應急處理，若是因術后壞死組織脫落而致的堵塞應及時疏通管道，清除堵塞物，使引流通暢。④胃管及膽道的中藥灌注及高位保留灌腸護理。中藥藥物組成：柴胡20 g，黃芩、大黃、金銀花各30 g，胡黃連、丹參、桃仁、白芍藥、枳殼、延胡索、芒硝、木香各12 g，厚樸15 g。肝膽實熱重者加茵陳、梔子、龍膽草各20 g；氣滯食積熱郁者加麥芽30 g、陳皮9 g、枳實15 g、連翹15 g。每日2劑，灌洗3～5次。上述中草藥煎汁至200 mL，待藥溫降至40 ℃時，若能口服按2 h喂食1次，少量多次喂服；若口服困難者可選擇65 cm左右的優(yōu)質(zhì)胃管，經(jīng)口腔插入管前端到達十二指腸乳頭部，使藥液直達腸內(nèi)以通腑泄熱散結，避免在胃內(nèi)留滯給胰腺增加負擔。藥物和食物在胃內(nèi)均會引起胃酸分泌增多，酸性胃液進入十二指腸可以刺激胰腺分泌。而管喂藥物可以減少胃液、胃酸對胰腺的刺激作用，抑制胰腺的分泌。也可以通過高位保留灌腸的方法進行中藥灌腸，一可以減少藥物或管道對胃的刺激而引起的惡心嘔吐，二使中藥直接腸吸收，還可刺激腸的蠕動，以消除腹脹、腹痛癥狀，注意肛管插入到乙狀結腸的末端即可。一般術后24 h即可開始灌洗，最初3～4 d可連續(xù)灌洗，沖洗液2～3 L，情況好轉后改間斷灌洗直至引出液清徹透亮為止。灌洗液量以灌入量和排出量持平為原則。汗多亡陽者取參附龍牡湯[人參15 g，附子(先煎20 min)30 g，龍骨20 g，牡蠣20 g]，水煎取汁200～250 mL，每日分4次口服；面色蒼白、口唇無華、汗出肢冷、呼吸微弱、苔薄舌淡、脈沉微細者等休克者則可用參附湯(人參15 g，附子30 g，煎服方法同上)以回陽救逆；凡陽氣暴脫、手足厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脈微欲絕者，可用獨參湯(野山參25 g)，用文火水煎至100 mL分2次口服，療程10～20 d。

2 結 果

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[3]，36例患者中，治愈28例，顯效4例，好轉3例(其中1例有腹腔少量出血，2例輕度腹腔膿腫)，死亡1例?？傆行?7.22%。

3 護理體會

重癥急性胰腺炎是臨床常見危重病之一，該病復雜多變，反復無常，故臨床護理難度很大，必須制訂全程精心護理的方法與措施，特別是術后的康復護理非常重要，除對傷口周圍的皮膚護理外，對各種留置管的灌洗、引流工作更加重要，腹腔灌洗是清除腹腔內(nèi)壞死組織及其他有害物質(zhì)的重要手段，而且十分有效。且中藥黃芩、大黃[4]、胡黃連具有清熱解毒和瀉下的功效，尤善瀉下焦?jié)駸?；厚樸、枳殼寬中化滯，理氣和中，下氣散滿；柴胡疏肝利膽；丹參、桃仁活血化瘀以除腹腔內(nèi)壞死之殘余組織；金銀花[4]清熱解毒，具有很好的抗菌抗炎作用。諸藥合用，具有通腑瀉下、活血祛瘀、抗炎抑菌功效。通腑瀉下可使胃腸壓力減小，又可緩解因腸麻痹造成的腹脹、腹痛以及惡心嘔吐，而且可以抑制胃液、胃酸過度分泌給胰腺帶來的損害，從而控制胰腺炎的發(fā)展，抑制胰腺的分泌，使康復時間進一步縮短。整個護理過程中應著重加強各引流管的護理[5]，保持引流、灌洗的通暢，嚴格控制灌洗與引流的灌流速度與灌流量，觀察引流液的色澤，分析灌洗引流的效果，一旦有異常情況必須及時向當班醫(yī)生匯報。引流管的配置、部位、作用一定要清楚，防止引流管的脫落、堵塞、扭曲、受壓。操作中應經(jīng)常檢查引流管，若發(fā)現(xiàn)壞死組織淤阻引流管時應及時清除，以防止腹腔膿腫、腹脹、腹痛等不適癥狀以及術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王清貴，柴瑞震，李順民，等，中國中西醫(yī)結合內(nèi)科學[M].哈爾濱：黑龍江科學技術出版社，1996：204.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(11)：727-729.

[3] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準[S].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：84.

[4] 胡心藻.中藥類比歌訣[M].太原：山西科學技術出版社，2010：27，67.

[5] 韓玫.中西醫(yī)結合治療重癥急性炎胰腺炎34例護理體會[J].中國中醫(yī)急癥，2006，15(2)：218-219.