區(qū)穎儀 黃 泳 張東淑

(南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院2011級碩士研究生，廣東 廣州 510515)

由于CT及MRI等影像學手段在臨床的廣泛應用，腦出血合并腦梗死的病例診斷日益明確，該病不同于傳統(tǒng)的腦出血或腦梗死，由于病變性質的不同，治療上的矛盾與預后上的差別，故應給予重視。我們運用透針刺法治療腦出血合并腦梗死取得較佳療效，介紹驗案1則如下。

何某，男，47歲。2012-08-16入院。2012-08-12飲酒后突發(fā)左側肢體無力伴頭暈，至當地某醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查示“右側丘腦出血，腦實質出血量約3.5 mL”，予治療后(具體不詳)癥狀未見明顯好轉，為求進一步診治，轉入南方醫(yī)院神經內科求診。查體：意識清醒，言語清晰，高級智能和情感無異常，諸顱神經檢查無異常。右側肌力、肌張力正常，左上肢近端肌力4級，左上肢遠端肌力5級，左下肢肌力5級，雙側生理反射對稱存在，病理征未引出，感覺和共濟檢查無異常，腦膜刺激征陰性。

入院后予七葉皂苷鈉注射液(麥通納，山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20003239)10 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注; 吡拉西坦氯化鈉注射液(朗歐，大慶第三制藥廠，國藥準字H20057747)20 g，每日2次靜脈滴注；依達拉奉注射液(必存，吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080592)30 mg加入氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；厄貝沙坦片(安博維，深圳市海濱制藥有限公司，國藥準字H20000511)150 mg，每日2次口服。血壓波動于16.27～19.60/8.27～12.93 kPa(122～147/62～97 mmHg)。查血脂：甘油三酯(TG)1.80 mmol/L，總膽固醇(TC)6.82 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.49 mmol/L。頸部血管彩超示：右側頸動脈中層不均勻增厚。經顱多普勒超聲(TCD)示：左側椎動脈血流速度減慢。2012-08-20頭顱核磁共振示：右側丘腦病變，性質考慮為腦出血；雙側丘腦、右側基底節(jié)區(qū)及橋腦左側多發(fā)低信號影，考慮為微小出血灶；雙側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死；腦白質變性；雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥。腦部核磁共振血管造影(MRA)顯示輕度腦動脈硬化。因患者血脂較高，考慮他汀類降脂藥物有增加出血的風險，暫不予降脂治療。2012-08-22出現左側肢體肌力下降，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級。考慮肢體無力加重不排除水腫所致，予甘露醇脫水治療。復查核磁共振示：右側丘腦出血亞急性期；右側放射冠區(qū)急性腦梗死；雙側丘腦、右側基底節(jié)區(qū)及橋腦左側多發(fā)低信號影(同前)；腦白質變性(同前)。腦部MRA顯示輕度腦動脈硬化，左側大腦前動脈A1段處新發(fā)異常信號影。

2012-08-22診見：患者形體豐腴，顏面潮紅，口中穢臭，患側頭身汗出，胃納差，咳嗽2 d，咯吐黃痰，便秘3 d未行，夜寐不佳，煩躁易醒，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦滑，尺部弱。中醫(yī)診斷為中風(中經絡)，證屬痰濁內生，肝陽上亢。治宜滋水涵木，平肝熄風，調和氣血，化痰祛瘀，疏通經脈。針刺運用透穴刺法，主穴：頭維透曲鬢、肩髃透極泉、曲池透少海、外關透內關、合谷透勞宮、陽池透大陵、環(huán)跳透風市、陽關透曲泉、陽陵泉透陰陵泉、絕谷透三陰交、丘墟透申脈、太沖透涌泉，均取患側。配穴：足三里、豐隆、天樞，均取雙側。操作方法：用30號毫針淺刺患肢對側頂顳部頭維穴，得氣后將針向曲鬢穴方向透刺，運用捻轉手法，使得局部產生痠、脹、麻感，使針感放射到整個頭部為度，留針45 min，每隔5 min行針1次?；紓壬舷轮鶑年柦涍M針，避開諸大血管，緩慢進針，運用透刺手法，先在本穴行平補平瀉手法令其得氣，然后將針尖朝向另一穴，行小幅度高頻率提插捻轉手法，使兩穴兩經同時得氣，痠、脹、麻感放射至兩經。諸穴視肌肉豐厚程度，直刺入1～2.5寸，留針45 min，每隔15 min行針1次。配穴足三里、豐隆、天樞以30號1.5寸毫針直刺入1.2寸，行平補平瀉手法，每穴施手法1 min，留針45 min。每日針刺1次，7 d為1個療程。同時，西醫(yī)給予甲鈷胺片(彌可保，杭州康恩貝制藥有限公司，國藥準字H20060921)0.5 mg，每日3次口服；奧拉西坦膠囊(健朗星，石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031033)800 mg，每日2次口服；維生素B1注射液50 mg，每日2次肌肉注射；厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾，北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準字H20130002，每片含厄貝沙坦150 mg，含氫氯噻嗪12.5 mg)每日2次口服，取代厄貝沙坦片(安博維)以加強降血壓的效果。

治療2個療程后，神志清，精神可，飲食可，二便調，咳嗽較前好轉。自覺左側肢體肌力有所恢復。血壓14.93～18.53/8.27～10.67 kPa(112～139/62～80 mmHg)。查體左上肢肌力4+級，左下肢肌力4-級。已能下地自行走動，但步態(tài)尚不穩(wěn)，能自行進食、穿衣、沐浴及如廁，生活自理能力提高。2012-09-05出院，轉回當地繼續(xù)康復治療。

按：現代醫(yī)學對于腦出血合并腦梗死治療的棘手之處在于，此病癥同時存在既有出血又有梗死的2個相反的病理基礎，既不能用溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集及擴血管的藥物，以免加重出血，又不能大量使用止血藥物，故只能采用中性治療方法。此時采取中醫(yī)針灸的物理方法介入治療則較為適宜。

腦出血合并腦梗死屬中醫(yī)學中風范疇。中醫(yī)學認為，中風偏癱是因為正氣不足，邪氣入中經絡，氣血痹阻所致?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！?/p>

腦出血合并腦梗死辨證多屬血瘀和痰證，即“離經之血即為瘀”。本例臟腑陰陽失調，氣血運行失常，痰濕內生，以致陰虧于下而陽浮于上，肝陽暴張，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，上沖于腦，蒙蔽心竅，橫竄經隧，破損血脈，遂成此癥。治療上應著重涵養(yǎng)水木，化痰祛瘀，理氣活血。針對本例，我們采取透刺針法，取穴多從少陽、陽明兩經，透向厥陰、太陽經，意在熄風化痰，行氣理血，以少陽生氣調動全身生機，最終達到陰平陽秘，氣血調和。

《素問·陰陽應象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”用一針刺入某腧穴，待得氣后，通過手法引導經氣流行，當透刺到另一腧穴時，再行手法使之得氣，針芒所向病所，所謂“氣至病所”，這樣兩經的經氣就能溝通交融，氣血得以疏通?！端貑枴ご桃摗吩唬骸笆枪蚀毯撩砝頍o傷皮，皮傷則內動肺。”透刺與一般沿皮刺有所不同，其進針深而刺激量大，可避免刺破另一處皮膚，既能免傷皮衛(wèi)之氣，又可達到一針刺兩穴的治療效果[1]。

透刺法以同一針作用于多穴，具有針感強、療效好的特點。在表里經穴間透刺可以起到溝通兩經經氣，加強多經絡之間聯系的作用。在同名經穴透刺使針感易循經傳導，而異經透刺，更可擴大主治范圍[2]。

通過本例治療，我們體會到妙用透刺法辨證施治對腦出血合并腦梗死較一般常規(guī)針刺療法更為積極有效，值得更深入思考與研究。

[1] 陳湘生.秉承王樂亭金針心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：96-97.

[2] 楊文博，郎穎淑，楊文霞.康復訓練與體針透穴對腦卒中患者康復的影響[J].甘肅中醫(yī)學院學報，2010，27(4)：48-50.