劉曉艷 曹煥敏

(河北省石家莊市中醫(yī)院心病科，河北 石家莊 050051)

1 病因病機

帕金森病是一種很常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見于老年人。帕金森病的病理改變的確切病因仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與該病的發(fā)生發(fā)展。目前的治療手段只在改善癥狀而難以阻止病情進展，所以如何延緩病情進展、提高患者的生活質量是目前治療的關鍵。

帕金森病的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學中顫證、顫振、振掉等病癥的描述相似?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪^“諸風掉眩，皆屬于肝”的“掉”，即指顫振，說明此疾患屬風，與肝有關；《素問·脈要精微論》謂“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，描述了本病的主要癥狀，與腎有關；張景岳《類經(jīng)·疾病類》(一)注：“掉，搖也……風主動搖，木之化也，故屬于肝?！睔v來醫(yī)家普遍認為該病病位在肝、腎，其主要病機屬肝腎陰虛、虛風內(nèi)動，屬本虛標實之證。

劉老師在總結前人醫(yī)理并結合臨床實踐，指出顫證病位不僅在肝、腎，還在心、脾。《素問·痿論》曰“脾主身之肌肉”，《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官，神明出焉”，腦為元神之府，心經(jīng)有熱則熱擾神明，神明失司亦可導致肢體失用出現(xiàn)震顫?！对企牌吆灐ぴ獨庹摗匪觯骸澳X實則神全，神全則氣全，氣全則形全，形全則百關調(diào)于內(nèi)，八邪消于外?！惫识谡{(diào)補肝腎之時，強調(diào)運脾清心，脾氣健、則肌肉豐，心神清則神明利。

清·高鼓峰著《醫(yī)宗己任篇》論顫證“大抵氣血俱虛不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”，故主張“須大補氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯；若身搖不得眠者，十味溫膽湯倍加人參，或加味溫膽湯”。劉老師主張在脾氣健、心神清的基礎上大補氣血治療顫證，在臨床上應用效果尚佳。

2 典型病例

郭某，男，74歲。2011-12-04就診。帕金森病病史3年，平素口服左旋多巴片?？淘\：雙手顫抖，不能持筆，表情呆滯，行走步態(tài)尚可，時有頭暈，心煩易怒，手足心熱，平素時有汗出，下肢乏力，不思飲食，難以入睡，大便不成形，小便可，舌質嫩紅，苔薄白微膩，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛、心脾兩虛(心陰虛脾氣虛)，兼有濕阻。治宜調(diào)補肝腎，運脾清心，理氣祛濕。因患者初診，先予開路方，藥用：熟地黃10 g，當歸10 g，白芍藥10 g，人參10 g，炒白術20 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黃芪15 g，清半夏6 g，天麻10 g，煅珍珠母20 g，五味子6 g，制遠志10 g，炒薏苡仁20 g，雞血藤10 g，忍冬藤30 g，知母10 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，焦三仙30 g。5劑。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。之后上方加減共服19劑，癥狀逐漸平穩(wěn)。

2011-12-23二診：雙手顫抖減輕，可持筆但寫字困難，飲食較前好轉，寐略漸好轉，入睡時間縮短，大便漸成形，舌質嫩紅，苔薄白微膩，脈沉弦細。鑒于患者癥狀有好轉，據(jù)此開路方制定膏方處方，藥物組成：熟地黃90 g，酒山茱萸60 g，當歸90 g，白芍藥120 g，人參60 g，炒白術120 g，黃芪120 g，茯苓120 g，炙甘草60 g，清半夏54g，陳皮120 g，天麻90 g，煅珍珠母180 g，五味子36 g，制遠志90 g，炒薏苡仁150 g，雞血藤240 g，忍冬藤240 g，紫蘇梗90 g，炒谷芽90 g，炒麥芽90 g，炒雞內(nèi)金60 g，知母90 g，黃柏90 g，牡丹皮90 g，懷牛膝120 g。另：龜版膠60 g、蜂蜜700 g，收膏。早、晚空腹各1湯匙(約20 g)，約100 mL開水沖服，如遇感冒、腹瀉等急性病應暫停。忌食辛辣、濃茶、蝦蟹等。

2012-01-30三診：患者雙手顫抖減輕，可短時持筆寫字，食欲漸佳，寐好轉，大便成形。舌質嫩紅減，苔薄白，脈沉弦。調(diào)整上方白芍藥180 g，另龜版膠100 g、蜂蜜700 g，收膏。繼服，服用方法同前。

2012-03-21四診：患者精神愉悅，雙手顫抖偶有發(fā)作，握筆寫字時間延長，食欲佳，寐可，時有大便偏稀，小便尚可，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弦。調(diào)整上方加柴胡60 g，另龜版膠100 g，調(diào)蜂蜜500 g，收膏。繼服，服用方法同前。

按：膏方亦稱膏滋方，是以劑型命名，屬于中醫(yī)八大制劑(丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠)之一，是以膠或蜜等賦型劑調(diào)制而成的膏狀內(nèi)服復方中藥制劑。膏方具有補虛和治病兩大優(yōu)勢，膏方組成中多配以阿膠、龜版膠、鹿角膠、參類等具有良好滋補作用的中藥，其藥味組成亦較多，兼顧方面多，而慢性病病程長，纏綿難愈，一般多夾虛，利用膏方其慢補的優(yōu)勢，其對慢性病的補虛治療作用有著其獨特制劑的特點，故其調(diào)理慢性疾病有很好的優(yōu)勢。

本例年高體衰，初診時已年逾七旬，“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，中年之后，脾胃漸損，精氣漸衰，乙癸同源，亦出現(xiàn)腎水不足不能濡養(yǎng)肝木，肝木失于濡養(yǎng)導致筋脈失榮不能自持、虛風內(nèi)動而發(fā)雙手顫抖；肝木失于濡養(yǎng)以致風陽上擾則頭暈；寐差心煩易怒，手足心熱，平素時有汗出，難以入睡均為心經(jīng)有熱的表現(xiàn)；下肢乏力，不思飲食，大便不成形，為脾氣虛的表現(xiàn)。故方中以熟地黃、酒山茱萸、天麻、知母、黃柏、懷牛膝調(diào)補肝腎；心主神明、肝主情志，病久患者多出現(xiàn)情志不暢，煅珍珠母、五味子、制遠志、牡丹皮清心經(jīng)熱，養(yǎng)心安神，其中煅珍珠母、牡丹皮亦有疏肝之功；人參、白術、黃芪、茯苓、炒薏苡仁健脾祛濕；清半夏、陳皮理氣祛濕；當歸、白芍藥、雞血藤、忍冬藤補血養(yǎng)血以濡養(yǎng)筋脈。諸藥合用，共奏補虛祛邪之效。炒雞內(nèi)金、紫蘇梗、炒谷芽、炒麥芽運脾開胃理氣有助藥物吸收，以龜版膠、蜂蜜適量收膏補益腎陰健脾養(yǎng)血。

3 體 會

3.1 臨證治病，注重選擇劑型 劉老師在臨證時注重根據(jù)疾病特點，辨證論治而選擇不同劑型。人的體質有虛有實、疾病有緩有急，證型虛實兼加，因此選擇中藥劑型十分重要，其中膏劑是一個代表。元代《湯液本草·東垣用藥心法》曰：“湯者蕩也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者緩也，不能速去之?！币虼?，根據(jù)疾病特點選擇藥物劑型也是保證藥物療效的一個關鍵所在。湯劑是臨床中最廣泛使用的一種劑型，具有吸收快、作用迅速、加減靈活、針對性強等特點，如新病、急病應選用湯劑，便于吸收，以速達藥效；丸劑具有作用緩慢、藥效長的特點，如逍遙丸治療肝郁不疏證；膏方具有補虛和治病兩大優(yōu)勢，具有作用和緩、藥力持久的特點，又有成方膏方、臨方膏方之分，臨床中多根據(jù)患者疾病特點辨證論治開具臨方膏方。如慢性病和病后調(diào)養(yǎng)者適于選用膏劑，尤其是大病術后、放化療后等體質虛弱者更應選用膏劑調(diào)補治療，以求作用緩和、效力持久、服用方便及依從性好。

3.2 四時不同，調(diào)整膏方配伍 劉老師根據(jù)四時季節(jié)不同，調(diào)整膏方配伍，不僅僅在冬令進補膏方，如在春季，天氣干燥，風邪當令，開具的膏方中如柴胡、白芍藥等藥物可以用之；在夏季，天氣潮濕，體內(nèi)濕邪較重，開具的膏方中如佩蘭、薏苡仁、等藥物可以用之；在秋季，天氣更加干燥，燥邪當令，開具的膏方中如百合、麥門冬、桑葉、菊花等藥物可以用之；在冬季，天氣寒冷，寒邪當令，機體陽氣收斂，開具的膏方中如桂枝、菟絲子等藥物可以用之。如在此病案中，患者于2012-03-21就診時恰逢春令，加用柴胡以順肝氣。

3.3 慢病日久，調(diào)補肝腎之時，強調(diào)運脾清心 對于慢性疾病患者，疾病日久，無論有無脾胃系證，均要根據(jù)病證應用調(diào)理脾胃之品，運脾以達固后天之本，易于藥物吸收。對于帕金森病而言，目前是無法治愈的，而延緩疾病進展成為治療該病的關鍵。在調(diào)補肝腎的同時，要注意運脾，同時加用清心經(jīng)熱之品，如牡丹皮、梔子等。

劉老師指出，顫證病程長，病難速去，利用膏方“調(diào)補兼治、緩圖其功”的特點，予中藥膏方口服的方式有著較其他制劑無法比及的優(yōu)勢。如此，也體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的“已病防變，病后防復”學術思想。

總之，中藥起效比較緩慢，需要持之以恒，長期服用效果會越來越好，但長期服用中藥要選擇合適的劑型，而膏方具有“調(diào)補兼治、緩圖其功”的特點，正合此類病癥的特點。因此，對于不同的疾病，選擇合適的劑型，結合辨證論治，定能使患者的臨床癥狀緩解，提高生活質量。

(指導老師：劉真)