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        前臂游離皮瓣修復面部惡性腫瘤術(shù)后缺損1例的護理

        2013-04-09 01:04:07陳琴芬黃美麗
        護理與康復 2013年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)護理

        陳琴芬,黃美麗

        (浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

        面部惡性腫瘤以鱗癌多見,以局部皮瓣或皮片移植為主的手術(shù)方式聯(lián)合術(shù)后輔助放療或化療為目前主要的治療方法。對于大面積的組織缺損,游離皮瓣能提供較好的血供,更好地覆蓋創(chuàng)面。前臂游離皮瓣因具有皮膚薄而柔韌、彈性好、血管蒂長、血管較粗、可切取的皮瓣面積大、與面部色澤相近等優(yōu)點,成為面部軟組織缺損游離修復的最佳選擇[1]。2012年4月,本院采用前臂游離皮瓣對1例面部惡性腫瘤術(shù)后大塊組織缺損進行修復,效果較滿意,現(xiàn)將護理報告如下。

        1 病例簡介

        患者,女,75 歲。發(fā)現(xiàn)左面部惡性腫瘤2年余,于2012年4月5日 入 院?;?者 在2011年7月、10月及2012年2月行面部腫瘤切除術(shù),2012年2月病理檢查確診鱗狀細胞癌。入院時精神狀態(tài)好,生命體征平穩(wěn)。??茩z查:左側(cè)顴弓后端有2cm×2cm 大小瘢痕腫物,腮腺B 超顯示左葉腮腺邊緣近手術(shù)切口有0.52cm×0.39cm 的低回聲團。4月11日在全麻下行左側(cè)腮腺淺葉切除+面神經(jīng)解剖+面部腫塊擴大切除+前臂游離皮瓣修復+局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復+左大腿取皮術(shù),術(shù)后入ICU。4月12日轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科病房,經(jīng)抗炎、止痛、抗血小板聚集、皮瓣血管肝素化等治療,同時加強對皮瓣的監(jiān)測、疼痛控制、頸部引流管及切口護理,術(shù)后第4天拔除引流管,術(shù)后第8天拔除引流皮片,術(shù)后第11天皮瓣存活良好,予拆線。4月24日(術(shù)后第13天)出院。6月8日來院復診,面部組織缺損修復良好。

        2 護 理

        2.1 體位及活動 患者術(shù)后入ICU 及回病房期間,均使用氣墊床,勿墊枕頭,抬高床頭30°,使患者頭部朝向吻合血管的對側(cè)或居中,避免受壓,特別夜間熟睡后,體位不易控制,加強巡視[2];使用翻身墊、靠墊,每2h改變患者體位,防止壓瘡發(fā)生;鼓勵并協(xié)助患者床上或下床活動,術(shù)后第2天協(xié)助坐床邊2 次/d,第3 天坐床旁椅及病室內(nèi)活動2次/d,第4天起協(xié)助病區(qū)內(nèi)走動2次/d。

        2.2 皮瓣護理

        2.2.1 防止吻合血管扭曲及血栓形成 避免在移植皮瓣血管蒂部位及附近施加壓力,避免患者不恰當?shù)捏w位及活動;根據(jù)醫(yī)囑要求在患者床頭張貼提示信息,包括禁用枕頭、頭偏向右側(cè)(吻合血管的對側(cè))、禁止頸部環(huán)形包扎、禁用血管收縮劑及止血藥,引起醫(yī)護人員注意。

        2.2.2 吻合血管血流探測 用多普勒血流探測儀可以直接觀察吻合血管的血流情況,可早期發(fā)現(xiàn)吻合血管血流異常表現(xiàn),及時給予相應處理,提高臨床療效[3]。醫(yī)生于術(shù)中在患者面部轉(zhuǎn)移的游離皮瓣上用縫線作標識,術(shù)后入ICU 或病房后,在標識處用多普勒探測儀探測,聽到清晰、響亮的血流聲音,提示皮瓣的血液供應良好。探測頻率:ICU 每1h探測1次,返回病房第1天 每2h探測1次,第2天改成每3h探測1次,第3天在皮瓣血液供應良好的情況下改成每4h監(jiān)測1次,直到患者出院。本例患者在探測過程均未發(fā)現(xiàn)血流信號探測不到或信號減弱等異常情況。

        2.2.3 皮瓣的觀察 觀察轉(zhuǎn)移皮瓣的顏色須與供區(qū)前臂皮膚進行對比,同時觀察皮瓣的溫度、彈性、腫脹情況及毛細血管充盈反應,以及早發(fā)現(xiàn)血管危象。正常皮瓣術(shù)后可有輕度的炎性反應,稍腫脹,且富有彈性,可見皮紋。若皮瓣出現(xiàn)明顯腫脹發(fā)亮,失去彈性,質(zhì)地變硬,甚至出現(xiàn)水皰,提示靜脈危象[4,5],皮瓣蒼白、斑駁,毛細血管充盈反應緩慢,溫度降低,腫脹減輕,則為動脈危象的表現(xiàn)[6,7]。若懷疑皮瓣有血管危象,配合醫(yī)生用1ml注射器的針頭刺入皮瓣,拔針后有鮮紅血液緩慢流出,說明正常;多次針刺不見有血液流出,說明可能存在動脈危象;若有暗紅色血液流出,說明靜脈回流障礙。本例患者術(shù)后第2天皮瓣區(qū)稍腫脹,皮瓣局部顏色略灰暗,配合醫(yī)生進行針刺出血試驗,拔針后見鮮紅色血液緩慢流出,術(shù)后第3天再次行針刺出血試驗復查,結(jié)果同前。

        2.2.4 切口護理 為便于觀察出血及皮瓣血供情況,暴露皮瓣及切口皮膚。術(shù)后先用棉簽沾等滲鹽水去除皮瓣及切口皮膚血跡及血痂,遵醫(yī)囑再予氧氟沙星軟膏涂抹切口及引流管口4 次/d。本例患者未發(fā)生切口感染。

        2.3 負壓引流護理 由于手術(shù)創(chuàng)面大,不用止血藥,且用肝素抗凝,術(shù)后滲血、滲液較多。因此,負壓引流相當重要,若引流不暢,可能形成血腫致吻合血管蒂受壓,誘發(fā)皮瓣血管危象。妥善固定引流管,每4h擠壓引流管,防止折疊、扭曲,保證引流效果;觀察并記錄引流量、顏色、性狀,正常引流液為暗紅色或淡紅色不凝的稀薄液體,引流液過少,檢查引流管是否通暢,引流量過多、有凝固性血性液引出,視為有活動性出血,有淡黃色或乳白色液體引出,說明有乳糜瘺發(fā)生,報告醫(yī)生做相應處理。本例患者術(shù)后第4天和第5天各拔除面頰部引流管1根,術(shù)后第8天拔除切口引流皮片,未發(fā)生出血或引流不暢等情況。

        2.4 生命體征觀察 術(shù)后48h內(nèi)心電監(jiān)護,觀察心率、血壓、呼吸和脈搏氧飽和度變化,當脈搏氧飽和度<95%可給予低流量吸氧。本例患者生命體征平穩(wěn)。

        2.5 疼痛護理 疼痛刺激可引起機體一系列生理、心理反應,激發(fā)交感-腎上腺素系統(tǒng)引起血管收縮,導致皮瓣血管危象或危象加重[4]。術(shù)前對患者及患者家屬進行疼痛宣教,教會患者使用0~10分數(shù)字評分法。本例患者術(shù)后入ICU,予芬太尼持續(xù)小劑量靜脈泵入預防疼痛,回病房后,予氟比洛芬40mg、q 8h 靜脈滴注,術(shù)后第8天停鎮(zhèn)痛藥,患者切口疼痛均控制在1~2分。

        2.6 供皮區(qū)護理 供皮上肢同期取大腿皮膚植皮,術(shù)后前臂應用石膏托外固定,用枕頭墊高約15cm,以利手臂靜脈回流,減輕手部腫脹[5];觀察肢端末梢循環(huán),鼓勵指端活動。本例患者左前臂局部無滲血、滲液,無異味,指端溫暖,無蒼白,活動自如,未出現(xiàn)供皮區(qū)缺血壞死、功能障礙。

        2.7 用藥護理 使用低分子肝素鈉抗凝及阿司匹林抗血小板聚集,密切觀察創(chuàng)口滲血情況及全身皮膚黏膜有無出血點或淤斑,定期檢查凝血機制;常規(guī)應用抗生素預防感染,預防性應用止痛藥,降低血管痙攣的風險,嚴禁使用止血藥及縮血管藥。本例患者用藥期間未出現(xiàn)出血、胃腸道反應等藥物副作用。

        2.8 心理護理 前臂游離皮瓣修復面部軟組織缺損手術(shù)創(chuàng)傷大,涉及部位多,手術(shù)時間長,且術(shù)后對吞咽、咀嚼、容顏有一定影響,患者及家屬難免出現(xiàn)緊張、焦慮心理。醫(yī)護人員與患者及家屬耐心交流,解釋手術(shù)的必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及采取的應對措施,增強其對手術(shù)治療的信心[8]。本例患者及家屬以積極的心態(tài)配合手術(shù),術(shù)后患者情緒穩(wěn)定,主動配合治療及護理。

        3 小 結(jié)

        面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損行前臂游離皮瓣修復較一般皮瓣修復術(shù)復雜,術(shù)后觀察和護理非常重要。術(shù)后做好體位及活動護理,觀察皮瓣的血運、顏色及做好多普勒探測,及時發(fā)現(xiàn)及處理血管危象,重視負壓引流護理、疼痛護理和用藥護理,加強生命體征觀察及供皮區(qū)護理,同時做好心理護理,對于保證皮瓣存活、提高手術(shù)成功率起到重要作用。

        [1]張連波,高慶國,王冰,等.前臂游離皮瓣在修復面部皮膚缺損中的應用[J].中華整形外科雜志,2007,23(3):266-267.

        [2]時華靜.手指屈肌腱鞘類封閉治療后并發(fā)動脈危象1例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(4):34.

        [3]符云霞,梁筠,蘇立華.多普勒血流探測儀在口腔護理中的運用[J].護理研究,2009,23(12):3169.

        [4]劉東哲.游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的早期觀察及護理[J].全科護理,2010,8(4):888-889.

        [5]蔣紅霞.四肢游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的觀察及護理[J].護理與康復,2004,3(4):888-889.

        [6]王敏旗,時麗娜,于仙娟,等.游離組織移植術(shù)后血管危象的觀察護理[J].中醫(yī)正骨,1999,11(7):58-59.

        [7]溫開萍,朱清有.斷指再植術(shù)后血管危象的觀察與護理對策[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2004,10(24):123-124.

        [8]吳小英,孫敏華,姜琴.股前外側(cè)游離皮瓣修復皮膚與軟組織缺損術(shù)后的護理[J].護理與康復,2009,8(10):846-847.

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