顧磊磊，葉志弘

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）合成與分泌過多而引起的鈣磷代謝失常［1］，主要表現(xiàn)為骨骼改變、泌尿系結石、高血鈣和低血磷等，癥狀嚴重者出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，外科手術是首選的治療方法［2］，病變腺體切除后血清鈣下降，表示手術成功［3］。甲狀旁腺癌是一種少見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)報道我國的甲狀旁腺癌約占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進總數(shù)的1%～3%。2011年9月，本院頭頸外科為1例原發(fā)性甲狀旁腺癌伴功能亢進患者行手術治療，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，53 歲，農(nóng)民，文盲。因胸廓變形、身長縮短伴腰背部酸痛3年余，于9月19日入住本院內(nèi)分泌科?；颊?年前開始出現(xiàn)胸廓畸形，向前后明顯凸出，進行性加重，身高進行性下降，3年來身高從175cm 降至140cm，體重下降15kg，現(xiàn)體重43kg，伴有腰背部酸痛、肢體乏力、睡眠欠佳，夜尿2～3次／晚，有時排尿控制力較差，平時無排尿困難亦無尿痛、肉眼血尿。入院后實驗室檢查甲狀旁腺素1 719ng／L、降鈣素44pg／ml、血鈣3.36mmol／L、血磷0.57mmol／L，甲狀腺BUS檢查顯示右頸下段約4.81cm×3.44cm 的低回聲團，甲狀旁腺來源首先考慮。骨密度檢查顯示腰椎骨質(zhì)疏松伴退行性變、股骨嚴重骨質(zhì)疏松。顱腦CT 檢查顯示顱骨骨質(zhì)改變，符合甲狀旁腺功能亢進影像學表現(xiàn)。ECT 檢查顯示右葉甲狀腺外下方團塊放射性增高灶，首先考慮甲狀旁腺腺瘤。初步診斷：甲狀旁腺功能亢進癥，甲狀旁腺瘤，腰椎骨質(zhì)疏松伴退行性變，股骨嚴重骨質(zhì)疏松。入院后予降鈣素針1次／d、呋塞米針2次／d。完善術前檢查及準備后轉(zhuǎn)入頭頸外科擬手術治療，9月24日在全麻下行小切口內(nèi)鏡輔助下右側(cè)甲狀旁腺瘤切除術＋右側(cè)喉返神經(jīng)解剖術，術中冰凍切片報告：甲狀旁腺腫瘤，性質(zhì)待定。術后予止血、抗感染、糾正低鈣等對癥處理及精心護理，10月1日，低鈣血癥已糾正，低鎂、低磷血癥仍存在，予帶藥出院。10月14號病理報告：右頸部甲狀旁腺腫瘤符合甲狀旁腺癌。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 長期高鈣血癥使患者出現(xiàn)胸廓畸形、身高縮短，又加上病程較長，長期誤診，癥狀得不到緩解，使患者出現(xiàn)悲觀、恐懼、緊張情緒，擔心疾病不能徹底治愈，對治療缺乏足夠的信心。護士主動找家屬談話，了解患者家庭經(jīng)濟及支持情況，和家屬一起耐心傾聽患者傾訴，盡可能滿足患者的要求；護士和醫(yī)生利用科室術前宣教的PTT，圖文并茂地向患者及家屬講解疾病的病因、癥狀、治療方法及術后可能發(fā)生的情況，讓患者對疾病及治療有初步認識，調(diào)整情緒狀態(tài)，積極配合治療及護理。

2.1.2 高鈣護理 當血鈣濃度＞3.5mmol／L時，可出現(xiàn)高鈣危象，臨床表現(xiàn)為肌無力、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、精神錯亂、不明原因的嗜睡、昏迷等，易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥［4］。本例患者血鈣在2.9～4.2mmol／L，未出現(xiàn)口干、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑給予降血鈣治療，密鈣息100IU 每12h皮下注射1次，每天靜脈補充百特氯化鈉2 000ml＋氯化鉀20ml，呋塞米20mg靜脈注射2次／d（禁用雙氫克尿噻，原因為其可引起血鈣上升）利尿，以促進尿鈣排出而降低血鈣［5］；記錄24h尿量，每天監(jiān)測血鈣；鼓勵患者多飲水（3 000ml／d）。經(jīng)以上處理，患者術前1d血鈣為3.35mmol／L。

2.1.3 預防骨折護理 本例患者胸廓嚴重畸形，腰椎、股骨嚴重骨質(zhì)疏松，有骨折可能。為患者營造安全的環(huán)境，移除病房內(nèi)潛在危險的障礙物，呼叫器放在患者隨手可及的位置，保持病房地面干燥；患者穿防滑鞋，防止滑倒；要求患者臥床休息，盡量側(cè)臥位，臥氣墊床；要有家屬陪護，協(xié)助患者上下床，使用床欄，避免墜床；護士護理操作動作輕柔，禁推、拖、拉，避免因外力造成患者骨折［4］；外出檢查時，搬動輕緩［6］，發(fā)送調(diào)配部工人推輪椅接送并且要求家屬陪護。本例患者在住院期間未出現(xiàn)骨折。

2.1.4 飲食指導 進食低鈣（100～150mg／d）飲食，全日禽肉含量≤150mg，盡量避免食入兔肉及豆、奶類制品，以減少鈣的攝入；營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者血鈣情況，制定低鈣低脂飲食方案，要求患者遵從飲食醫(yī)囑。

2.1.5 保持大便通暢 由于高血鈣引起胃腸蠕動減慢，易出現(xiàn)腹脹、便秘。鼓勵患者多飲水，多吃水果、蔬菜，順時針按摩腹部2次／d。本例患者未出現(xiàn)便秘。

2.1.6 術前準備 術前晚22∶00后禁食，保證8h 睡眠，術晨更換手術衣，排空大小便。

2.2 術后并發(fā)癥的觀察

2.2.1 呼吸困難和窒息 多發(fā)生在術后48h內(nèi)，可因出血、喉頭水腫、痰液阻塞、喉返神經(jīng)損傷等引起，如搶救不及時可致死亡。由于本例患者手術范圍大，出現(xiàn)此并發(fā)癥的概率較大，因此，術后嚴密觀察患者生命體征及切口滲血情況，詢問患者有無胸悶，出現(xiàn)胸悶，立即報告醫(yī)生，如確認為切口出血，做好氣管切開或再次手術清除血腫準備。本例患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.2.2 低鈣血癥 由于術后甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，使大量鈣、磷回到骨骼中，導致低血鈣，血鈣下降的速度與患者骨骼脫鈣程度有關，脫鈣愈明顯，癥狀出現(xiàn)愈早，且愈厲害。遵醫(yī)囑予靜脈滴注5%葡萄糖250ml＋10%葡萄糖酸鈣10ml 1次／d，予高鈣、低磷、高纖維素飲食，如牛奶、豆制品、蝦、新鮮蔬菜及水果等，增加患者鈣的攝入［7］，每天測血鈣，嚴密觀察血鈣水平及癥狀，了解患者有無口唇發(fā)麻、手足抽搐等情況。本例患者術后未出現(xiàn)手足及顏面部麻木、抽搐等癥狀。

2.2.3 神經(jīng)損傷 一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難，甚至窒息，多需氣管切開［8］。喉上神經(jīng)損傷致使喉部黏膜感覺喪失，患者失去喉部的吞咽反射，進食時，特別是飲水時易發(fā)生嗆咳、誤咽。本例患者術后回病房時，護理人員即與患者交流，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞；患者回病房6h后第1次進食，協(xié)助患者坐起進食溫涼半流質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)飲水嗆咳、誤咽等情況。

2.3 出院指導 本例患者術前骨關節(jié)畸形明顯，術后恢復較慢，不可能痊愈，因此指導患者適當體育活動，注意防止骨折；出院后半個月門診復查，監(jiān)測血鈣水平。

3 小 結

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者行手術治療。術前做好心理護理，加強高鈣危象的觀察及處理、骨病護理，重視飲食宣教；術后重點觀察有無呼吸困難與窒息、低鈣血癥及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，采取相應護理措施，同時重視飲食調(diào)整，以提高治療和護理效果。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：777.

［2］黃炯，汪月忠.31例甲狀旁腺腺瘤患者的圍手術期護理［J］.護理與康復，2009，8（2）：125.

［3］吳淑文，王思深.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進并發(fā)癥的預防［J］.護理學雜志，2001，16（3）：161－162.

［4］向艷霞，馬清涌，閆利英，等.甲狀旁腺危象的診斷和治療：附4例報告［J］.中國實用外科雜志，2009，29（3）：256－258.

［5］陸艷.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥手術前后的觀察及護理干預［J］.護士進修雜志，2005，20（12）：1102－1103.

［6］王影，陳梅，賈玉華.骨型甲狀旁腺癌伴甲狀旁腺功能亢進1例圍手術期護理［J］.蚌埠醫(yī) 學 院學報，2012，37（11）：1387－1388.

［7］顧磊磊，宮曉艷.小切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術病人的宣教［J］.中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志，2007，（9）：78.

［8］曹偉新，李樂之.外產(chǎn)護理學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：182.