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        重度困難氣道插管23例的麻醉恢復(fù)期護(hù)理

        2013-04-09 01:04:07鄭文美周大春陳肖敏
        護(hù)理與康復(fù) 2013年8期
        關(guān)鍵詞:喉鏡呼吸機(jī)插管

        鄭文美,周大春,陳肖敏

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

        1993年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)作了如下定義:困難氣道是指經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者發(fā)生面罩通氣和/或氣管插管困難;面罩通氣困難是指在面罩下給予純氧和正壓通氣過程中出現(xiàn)通氣不足,使麻醉前脈搏氧飽和度(SpO2)>90%的患者無法維持SpO290%以上;喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡下無法看到聲門的任何一部分;氣管插管困難為常規(guī)喉鏡下插管時間大于10min或嘗試3次以上插管失敗者[1]。臨床上將氣道先天性或后天性異常引起的氣管插管失敗病例,統(tǒng)稱為氣管插管困難癥患者(簡稱困難插管患者),導(dǎo)致氣管插管失敗的發(fā)生率為1∶2 303[2]。麻醉誘導(dǎo)后自主呼吸消失如果有面罩通氣困難或施行面罩通氣無效時,患者可迅速面臨低氧血癥和高碳酸血癥危險,嚴(yán)重者可引起麻醉死亡[2]。2012年3月至6月,本院麻醉恢復(fù)室(PACU)收治23例留管的重度困難氣道插管全麻患者,現(xiàn)將麻醉恢復(fù)期護(hù)理報告如下。

        1 臨床資料

        本組23例,男14例,女9例;年齡32~65歲;體重56~95kg;均為全身麻醉手術(shù)后保留氣管插管進(jìn)入PACU的患者,快速誘導(dǎo)麻醉后常規(guī)喉鏡下插管時間 >10min 14例(4例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,5例甲狀腺腫大壓迫氣管,頸椎手術(shù)5例),常規(guī)喉鏡下插管嘗試3次以上插管失敗經(jīng)換成可視喉鏡后插管成功8例(莖突截斷1例、耳前漏管切除術(shù)1例、聲帶息肉摘除2例、腹腔鏡下膽囊切除3例、膀胱全切1例),另1例擬行十二指腸間質(zhì)瘤切除術(shù)的患者因口腔畸形、牙齒殘缺不全Ⅲ度以上張口困難,快速誘導(dǎo)麻醉后常規(guī)喉鏡下插管失敗,換成可視喉鏡插管仍失敗,最終改用經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)鼻插管成功;經(jīng)分析插管時普通喉鏡下聲門顯露均為Ⅲ~Ⅳ級[3];11例合并托下頜維持面罩通氣困難;患者在PACU觀察時間90~360min,病情穩(wěn)定后安全送返病房。

        2 護(hù) 理

        重度困難氣道患者設(shè)專人護(hù)理,床旁掛醒目紅色字體 “困難氣道”標(biāo)識牌,以提醒所有醫(yī)護(hù)人員該患者為困難氣道,拔管時必須慎重。

        2.1 應(yīng)用呼吸機(jī)管理 患者入PACU立即予呼吸機(jī)IPPV模式支持通氣,根據(jù)患者身高、體重設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),潮氣量(VT)10ml/kg左右,呼吸頻率(F)8~12次/min,吸呼時比=1∶1.9,給氧濃度30%~70%不等。呼吸機(jī)通氣期間保持呼吸道通暢,及時吸凈口腔和氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物,加強(qiáng)巡視,避免呼吸機(jī)管道受牽拉、折疊、扭曲,保證呼吸機(jī)管道與氣管導(dǎo)管銜接牢固,并留有足夠長度。本組2例管道牽拉過緊,患者嗆咳時與氣管導(dǎo)管脫開,7例躁動時氣管導(dǎo)管折曲,均被及時發(fā)現(xiàn)和處理,未引起患者低氧;6例清醒過程中出現(xiàn)躁動,立即報告麻醉醫(yī)生,遵醫(yī)囑用哌替啶或丙泊芬鎮(zhèn)靜,防止躁動不安引起導(dǎo)管移位、喉頭水腫以及意外拔管,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲、對位不好引起肺不張[4],5~15min后蘇醒,未再發(fā)生躁動,待自主呼吸恢復(fù)良好后拔管;5例呼吸機(jī)報警提示氣道壓力增高,查看發(fā)現(xiàn)痰液堵塞氣管導(dǎo)管,及時吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液后報警停止。

        2.2 撤機(jī)及脫機(jī)指征觀察 當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)時,根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),改為SIMV模式,在PACU當(dāng)班麻醉醫(yī)生協(xié)助下將呼吸機(jī)輔助次數(shù)和氧濃度逐漸下調(diào),呼吸頻率由12次/min調(diào)至4次/min,吸呼時比由1∶1.9調(diào)至1∶4;當(dāng)PCO2>50mmHg時,告知PACU當(dāng)班麻醉醫(yī)生,增加輔助呼吸次數(shù)。監(jiān)測顯示患者自主呼吸恢復(fù)至13~15次/min、PCO237~42mmHg,觀察15min左右,將SIMV模式改為ASB模式直至脫機(jī),護(hù)士評估患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)立即報告麻醉醫(yī)生,由麻醉主治醫(yī)生評估后撤機(jī)改用“T”管吸氧,8L/min,吸入氧濃度高,能避免CO2的重復(fù)吸入,此時呼吸機(jī)設(shè)為待機(jī)狀態(tài)備于床邊[4]。本組患者最快30min撤機(jī)及45min脫機(jī)。

        2.3 嚴(yán)格掌握拔管指征 對待插管困難患者的拔管,必須持十分慎重的態(tài)度。因拔管后有可能再次出現(xiàn)呼吸困難而需要再次插管,將會遇到極度困難而導(dǎo)致生命危險。因此,拔管的原則是:自主呼吸完全恢復(fù)、逐步漸進(jìn)、隨時能做到主動控制氣道[2]。恢復(fù)自主呼吸患者給予“T”管吸氧下SpO298%~100%、PCO237~40mmHg、呼吸頻率16~20次/min及血壓、心率略有上升,這些征象表示患者意識逐步清醒。此時,評估患者清醒程度,是否能配合護(hù)士指令,包括抬頭離開床面保持5s、雙手緊握護(hù)士手、雙腿分別抬高,同時觀察潮氣量>500ml,患者能完全執(zhí)行指令后再觀察15min左右。接下來進(jìn)行脫氧試驗,患者暫時停止吸氧10min左右,如未發(fā)生低氧血癥、各項指標(biāo)均在正常范圍,并且患者不能耐受氣管導(dǎo)管,此時,通知麻醉醫(yī)生,由二喚麻醉醫(yī)生評估后考慮拔除氣管導(dǎo)管。

        2.4 拔管后護(hù)理 在拔管前準(zhǔn)備再次插管用物:插管箱7號、7.5號氣管導(dǎo)管,牙墊,口咽通氣道,喉罩,可視喉鏡,抽好肌松劑司可林100mg,必要時備氣管切開包;由PACU當(dāng)班二喚麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管。拔管時,協(xié)助麻醉醫(yī)生先吸凈氣管導(dǎo)管頭端痰液,再吸凈口腔分泌物,抽凈氣囊氣體,麻醉醫(yī)生快速拔除氣管導(dǎo)管,再吸凈口腔分泌物,然后予面罩吸氧8L/min。拔管后,觀察患者意識、呼吸情況[6],注意患者胸廓起伏、口唇顏色和SpO2變化,評估四肢肌力;安置患者半坐臥位,頭側(cè)向一邊、防止誤吸,背后墊一大枕頭,增加患者舒適度,同時有利于胸廓的擴(kuò)張;鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰,保持呼吸道通暢。本組22例成功拔除氣管導(dǎo)管,未發(fā)生低氧血癥;1例口插管失敗經(jīng)鼻插管患者,麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管后患者能對答,插管側(cè)鼻腔有新鮮血液流出,拔管后5min SpO2降至51%,患者呼吸很弱,伴有口唇紫紺,且呼之不應(yīng),立即呼叫醫(yī)生,馬上托下頜但很難托起,麻醉醫(yī)生放置口咽通氣管后低氧改善不明顯,立即開放氣道,吸痰同時協(xié)助麻醉醫(yī)生用呼吸皮囊加壓給氧,SpO2逐漸上升至98%,在可視喉鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管插管成功,在麻醉醫(yī)生專注插管時,護(hù)士關(guān)注患者的通氣,因為保證通氣和氧合、防止低氧是關(guān)鍵[5],患者二次插管后呼吸機(jī)支持通氣觀察157min后各項指標(biāo)符合拔管指征,再次拔管后未發(fā)生低氧血癥,在PACU共觀察360min由麻醉醫(yī)生和護(hù)士送回病房。

        3 小 結(jié)

        插管困難患者術(shù)后帶管入PACU,要有專人護(hù)理,呼吸機(jī)通氣期間注意保持管道通暢,重視撤機(jī)及脫機(jī)指征的觀察,必須嚴(yán)格控制拔管指征,由二喚麻醉醫(yī)生拔管,拔管時準(zhǔn)備好再次插管用物,有利于保證患者安全,促進(jìn)患者盡快回普通病房繼續(xù)治療。

        [1]呂嬌陽.麻醉中困難氣管插管的處理[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(5):1948.

        [2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:880-881,928-935.

        [3]J Koh LK,Kong CE,Yam PC.The modified cormaek lehane score for the grading of direct laryngoscopy:evaluation in the Asian population[J].Anaesth Intensive Care,2002,30:48-51.

        [4]鄭文美,祁海鷗,陳肖敏,等.108例全身麻醉留置雙腔氣管插管患者麻醉恢復(fù)期的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):39-41.

        [5]陳靜湖,楊冬,鄧曉明.Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡用于正常和預(yù)測困難氣管插管患者的臨床評估[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007;23(9):770-771.

        [6]葉小芬,陳麗釵,戴斌.頸椎后路手術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間呼吸異常1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(9):899-900.

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