鄭文美，周大春，陳肖敏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

1993年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定義：困難氣道是指經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者發(fā)生面罩通氣和／或氣管插管困難；面罩通氣困難是指在面罩下給予純氧和正壓通氣過程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前脈搏氧飽和度（SpO2）＞90%的患者無法維持SpO290%以上；喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡下無法看到聲門的任何一部分；氣管插管困難為常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10min或嘗試3次以上插管失敗者［1］。臨床上將氣道先天性或后天性異常引起的氣管插管失敗病例，統(tǒng)稱為氣管插管困難癥患者（簡稱困難插管患者），導(dǎo)致氣管插管失敗的發(fā)生率為1∶2 303［2］。麻醉誘導(dǎo)后自主呼吸消失如果有面罩通氣困難或施行面罩通氣無效時(shí)，患者可迅速面臨低氧血癥和高碳酸血癥危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起麻醉死亡［2］。2012年3月至6月，本院麻醉恢復(fù)室（PACU）收治23例留管的重度困難氣道插管全麻患者，現(xiàn)將麻醉恢復(fù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例；年齡32～65歲；體重56～95kg；均為全身麻醉手術(shù)后保留氣管插管進(jìn)入PACU的患者，快速誘導(dǎo)麻醉后常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間 ＞10min 14例（4例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，5例甲狀腺腫大壓迫氣管，頸椎手術(shù)5例），常規(guī)喉鏡下插管嘗試3次以上插管失敗經(jīng)換成可視喉鏡后插管成功8例（莖突截?cái)?例、耳前漏管切除術(shù)1例、聲帶息肉摘除2例、腹腔鏡下膽囊切除3例、膀胱全切1例），另1例擬行十二指腸間質(zhì)瘤切除術(shù)的患者因口腔畸形、牙齒殘缺不全Ⅲ度以上張口困難，快速誘導(dǎo)麻醉后常規(guī)喉鏡下插管失敗，換成可視喉鏡插管仍失敗，最終改用經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)鼻插管成功；經(jīng)分析插管時(shí)普通喉鏡下聲門顯露均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)［3］；11例合并托下頜維持面罩通氣困難；患者在PACU觀察時(shí)間90～360min，病情穩(wěn)定后安全送返病房。

2 護(hù) 理

重度困難氣道患者設(shè)專人護(hù)理，床旁掛醒目紅色字體 “困難氣道”標(biāo)識(shí)牌，以提醒所有醫(yī)護(hù)人員該患者為困難氣道，拔管時(shí)必須慎重。

2.1 應(yīng)用呼吸機(jī)管理 患者入PACU立即予呼吸機(jī)IPPV模式支持通氣，根據(jù)患者身高、體重設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，潮氣量（VT）10ml／kg左右，呼吸頻率（F）8～12次／min，吸呼時(shí)比＝1∶1.9，給氧濃度30%～70%不等。呼吸機(jī)通氣期間保持呼吸道通暢，及時(shí)吸凈口腔和氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，加強(qiáng)巡視，避免呼吸機(jī)管道受牽拉、折疊、扭曲，保證呼吸機(jī)管道與氣管導(dǎo)管銜接牢固，并留有足夠長度。本組2例管道牽拉過緊，患者嗆咳時(shí)與氣管導(dǎo)管脫開，7例躁動(dòng)時(shí)氣管導(dǎo)管折曲，均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未引起患者低氧；6例清醒過程中出現(xiàn)躁動(dòng)，立即報(bào)告麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑用哌替啶或丙泊芬鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)不安引起導(dǎo)管移位、喉頭水腫以及意外拔管，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲、對(duì)位不好引起肺不張［4］，5～15min后蘇醒，未再發(fā)生躁動(dòng)，待自主呼吸恢復(fù)良好后拔管；5例呼吸機(jī)報(bào)警提示氣道壓力增高，查看發(fā)現(xiàn)痰液堵塞氣管導(dǎo)管，及時(shí)吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液后報(bào)警停止。

2.2 撤機(jī)及脫機(jī)指征觀察 當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，改為SIMV模式，在PACU當(dāng)班麻醉醫(yī)生協(xié)助下將呼吸機(jī)輔助次數(shù)和氧濃度逐漸下調(diào)，呼吸頻率由12次／min調(diào)至4次／min，吸呼時(shí)比由1∶1.9調(diào)至1∶4；當(dāng)PCO2＞50mmHg時(shí)，告知PACU當(dāng)班麻醉醫(yī)生，增加輔助呼吸次數(shù)。監(jiān)測顯示患者自主呼吸恢復(fù)至13～15次／min、PCO237～42mmHg，觀察15min左右，將SIMV模式改為ASB模式直至脫機(jī)，護(hù)士評(píng)估患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)立即報(bào)告麻醉醫(yī)生，由麻醉主治醫(yī)生評(píng)估后撤機(jī)改用“T”管吸氧，8L／min，吸入氧濃度高，能避免CO2的重復(fù)吸入，此時(shí)呼吸機(jī)設(shè)為待機(jī)狀態(tài)備于床邊［4］。本組患者最快30min撤機(jī)及45min脫機(jī)。

2.3 嚴(yán)格掌握拔管指征 對(duì)待插管困難患者的拔管，必須持十分慎重的態(tài)度。因拔管后有可能再次出現(xiàn)呼吸困難而需要再次插管，將會(huì)遇到極度困難而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。因此，拔管的原則是：自主呼吸完全恢復(fù)、逐步漸進(jìn)、隨時(shí)能做到主動(dòng)控制氣道［2］?；謴?fù)自主呼吸患者給予“T”管吸氧下SpO298%～100%、PCO237～40mmHg、呼吸頻率16～20次／min及血壓、心率略有上升，這些征象表示患者意識(shí)逐步清醒。此時(shí)，評(píng)估患者清醒程度，是否能配合護(hù)士指令，包括抬頭離開床面保持5s、雙手緊握護(hù)士手、雙腿分別抬高，同時(shí)觀察潮氣量＞500ml，患者能完全執(zhí)行指令后再觀察15min左右。接下來進(jìn)行脫氧試驗(yàn)，患者暫時(shí)停止吸氧10min左右，如未發(fā)生低氧血癥、各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，并且患者不能耐受氣管導(dǎo)管，此時(shí)，通知麻醉醫(yī)生，由二喚麻醉醫(yī)生評(píng)估后考慮拔除氣管導(dǎo)管。

2.4 拔管后護(hù)理 在拔管前準(zhǔn)備再次插管用物：插管箱7號(hào)、7.5號(hào)氣管導(dǎo)管，牙墊，口咽通氣道，喉罩，可視喉鏡，抽好肌松劑司可林100mg，必要時(shí)備氣管切開包；由PACU當(dāng)班二喚麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管。拔管時(shí)，協(xié)助麻醉醫(yī)生先吸凈氣管導(dǎo)管頭端痰液，再吸凈口腔分泌物，抽凈氣囊氣體，麻醉醫(yī)生快速拔除氣管導(dǎo)管，再吸凈口腔分泌物，然后予面罩吸氧8L／min。拔管后，觀察患者意識(shí)、呼吸情況［6］，注意患者胸廓起伏、口唇顏色和SpO2變化，評(píng)估四肢肌力；安置患者半坐臥位，頭側(cè)向一邊、防止誤吸，背后墊一大枕頭，增加患者舒適度，同時(shí)有利于胸廓的擴(kuò)張；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。本組22例成功拔除氣管導(dǎo)管，未發(fā)生低氧血癥；1例口插管失敗經(jīng)鼻插管患者，麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管后患者能對(duì)答，插管側(cè)鼻腔有新鮮血液流出，拔管后5min SpO2降至51%，患者呼吸很弱，伴有口唇紫紺，且呼之不應(yīng)，立即呼叫醫(yī)生，馬上托下頜但很難托起，麻醉醫(yī)生放置口咽通氣管后低氧改善不明顯，立即開放氣道，吸痰同時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生用呼吸皮囊加壓給氧，SpO2逐漸上升至98%，在可視喉鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管插管成功，在麻醉醫(yī)生專注插管時(shí)，護(hù)士關(guān)注患者的通氣，因?yàn)楸ＷC通氣和氧合、防止低氧是關(guān)鍵［5］，患者二次插管后呼吸機(jī)支持通氣觀察157min后各項(xiàng)指標(biāo)符合拔管指征，再次拔管后未發(fā)生低氧血癥，在PACU共觀察360min由麻醉醫(yī)生和護(hù)士送回病房。

3 小 結(jié)

插管困難患者術(shù)后帶管入PACU，要有專人護(hù)理，呼吸機(jī)通氣期間注意保持管道通暢，重視撤機(jī)及脫機(jī)指征的觀察，必須嚴(yán)格控制拔管指征，由二喚麻醉醫(yī)生拔管，拔管時(shí)準(zhǔn)備好再次插管用物，有利于保證患者安全，促進(jìn)患者盡快回普通病房繼續(xù)治療。

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［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：880-881，928-935.

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［4］鄭文美，祁海鷗，陳肖敏，等.108例全身麻醉留置雙腔氣管插管患者麻醉恢復(fù)期的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：39-41.

［5］陳靜湖，楊冬，鄧曉明.Bonfils纖維光導(dǎo)硬鏡用于正常和預(yù)測困難氣管插管患者的臨床評(píng)估［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007；23（9）：770-771.

［6］葉小芬，陳麗釵，戴斌.頸椎后路手術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間呼吸異常1例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（9）：899-900.