劉欣偉 李惠芳 劉志鋼 丁海生 鄭雪君 郭杰 宋旭

20世紀(jì)初，骨科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到一種脛骨遠(yuǎn)端骨折，位于踝上，累積脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面合并關(guān)節(jié)面的壓縮，認(rèn)為這種關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，不宜進(jìn)行手術(shù)治療(1905年Lambotte首先報(bào)道脛骨踝上骨折開放復(fù)位內(nèi)固定)。而采用Pilon骨折描述脛骨遠(yuǎn)端踝上骨折，可追溯到1911年法國放射科醫(yī)生Destot，將脛骨遠(yuǎn)端踝上骨折的外形描述為Pilon骨折，把距骨比作象藥店的杵(pilon)一樣沖擊脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面，造成損傷。Pilon骨折一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生難于處理的一類骨折，臨床上Pilon骨折的發(fā)病率及致殘率逐年提高，Pilon骨折的診斷及處理也越來越受到臨床的重視?；仡櫸以?006至2011年收治的Pilon骨折患者，將診治資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年3月至2011年3月張家口市第二院收治的42例患者，共43處Pilon骨折，其中男38例，女6例;年齡21～72歲，平均年齡38歲。骨折按Rüedi-Allgower分類:Ⅰ型10處，Ⅱ型25處，Ⅲ型8處?；颊呔鶠殚]合損傷;受傷至就診時(shí)間3～48 h，平均9 h。

1．2 方法 術(shù)前根據(jù)患者就診時(shí)間、皮膚條件、受傷機(jī)制、骨折分型等情況，分別采用:開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16處，為低能量損傷、就診時(shí)間＜8 h、皮膚條件良好的Ⅰ/Ⅱ型損傷患者，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，選擇入路，無創(chuàng)操作，充分顯露折端，管型鋼板或2．5 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定腓骨，內(nèi)側(cè)三葉板或前側(cè)T板進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端固定;分步延期開放復(fù)位內(nèi)固定13處，為高能量損傷、就診時(shí)間＞8 h的Ⅱ/Ⅲ型損傷患者，采用早期腓骨后外側(cè)入路固定加延期(一般2周左右)開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù);有限內(nèi)固定結(jié)合外固定14處，針對(duì)就診時(shí)間較晚、腫脹較著、皮膚條件欠佳的患者，采用后外側(cè)入路管型鋼板固定腓骨，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面主要折塊間螺釘固定，外固定架調(diào)整力線及折端固定。Ⅱ/Ⅲ型患者根據(jù)術(shù)中骨缺損情況進(jìn)行植骨。除有限內(nèi)固定加外固定術(shù)患者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用Jones石膏支具(即U型石膏加跖側(cè)石膏條)4～6周，增加早期穩(wěn)定，預(yù)防前足下垂及踇屈曲畸形［1］。

1．3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后按照Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu):＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)正常;良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4;可:65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥;差:＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

病例隨訪7～75個(gè)月，平均40個(gè)月。本組治療結(jié)果優(yōu)15處，良17處，可7處，差4處，優(yōu)良率75%。均無軟組織并發(fā)癥。

3 討論

Pilon骨折是指涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折，軟組織損傷重，影響其手術(shù)療效的因素有手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、關(guān)節(jié)面的良好重建［2］與軟組織覆蓋等，治療棘手，效果差。

3．1 損傷機(jī)制與骨折分類 脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷，如滑雪、絆腳前摔等，屬低能量扭轉(zhuǎn)傷;高能量傷，如高處墜落傷、車禍驟停等。暴力首先經(jīng)距骨傳向脛骨遠(yuǎn)端，隨后造成骨、軟骨和軟組織的相應(yīng)損傷。Pilon骨折分類眾多，目前臨床應(yīng)用較多的是 Rüedi-Allgower分類與 AO/OTA分類。Rüedi-Allgower分類:Ⅰ型:僅為單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位;折塊間移位輕微;Ⅱ型:脛骨遠(yuǎn)端骨折，有踝關(guān)節(jié)脫位;折塊間中度移位，但無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷;Ⅲ型:脛骨遠(yuǎn)端骨折，有踝關(guān)節(jié)脫位;關(guān)節(jié)面為粉碎性骨折和塌陷。

3．2 軟組織評(píng)估與手術(shù)時(shí)機(jī) 外傷后踝關(guān)節(jié)周圍很快出現(xiàn)軟組織腫脹，應(yīng)根據(jù)患者受傷機(jī)制、就診時(shí)間、有無水皰等因素綜合考慮軟組織條件，為下一步診療提供指導(dǎo)。如果骨折端壓迫皮膚，應(yīng)在局麻下行骨折復(fù)位，臨時(shí)固定，以免皮膚壞死。另外，踝關(guān)節(jié)周圍常出現(xiàn)兩類水皰:清亮水皰，表示皮膚部分層面損傷，應(yīng)予以無菌操作下抽吸，凡士林紗布及無菌紗布覆蓋，數(shù)日后再去除皰皮，一旦水皰已破裂，應(yīng)按燒傷處理，用含磺胺嘧啶銀乳劑的消毒敷料覆蓋，直至上皮形成;血性水皰，表示皮膚全層損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)避開，否則容易出現(xiàn)傷口感染，內(nèi)固定外露等棘手問題［3］。對(duì)于閉合骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)，多數(shù)人建議在1～3周內(nèi)手術(shù)處理。一般而言，對(duì)于低能量損傷、軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕、就診時(shí)間在8 h內(nèi)的Ⅰ/Ⅱ型骨折可急診手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定;對(duì)于肢體腫脹或伴清亮水皰的Ⅱ/Ⅲ型骨折可急診先復(fù)位固定腓骨，待踝周皮膚皺紋出現(xiàn)，清亮水皰愈合后(2周左右)延期開放復(fù)位內(nèi)固定脛骨遠(yuǎn)端;高能量損傷、就診時(shí)間＞8 h、軟組織條件差的患者，采用有限內(nèi)固定加外固定治療，該操作方法安全簡單，折端軟組織血供破壞少，有效避免皮膚壞死的發(fā)生，預(yù)防或減少關(guān)節(jié)面再塌陷，萎縮和關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨壓迫造成的壞死，且具備較穩(wěn)定的固定作用。

3.3 周密的手術(shù)計(jì)劃 常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位平片，加拍外旋45度位踝關(guān)節(jié)正位平片(以顯示脛骨遠(yuǎn)端的前內(nèi)和后外側(cè)面情況)。CT檢查:對(duì)判斷骨折類型，評(píng)估骨折移位程度，指導(dǎo)術(shù)前制訂治療方案(手術(shù)入路、內(nèi)固定置入方向、位置等)有明顯的優(yōu)勢。手術(shù)入路的選擇:(1)經(jīng)典前內(nèi)側(cè)入路(Schatzker入路):切口從脛骨前嵴的外側(cè)1 cm起始(以免引起術(shù)后瘢痕不適的刺激)，向遠(yuǎn)端延伸，達(dá)關(guān)節(jié)間隙水平，弧形沿內(nèi)踝前緣環(huán)繞切開。其最適用于骨折大部分累及脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)患者。缺點(diǎn)為不易達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)的中間和外側(cè)部分顯露。(2)改良前內(nèi)側(cè)入路:區(qū)別經(jīng)典前內(nèi)入路為在達(dá)關(guān)節(jié)間隙水平時(shí)不沿內(nèi)踝前緣環(huán)繞切開，而是沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)向遠(yuǎn)端延伸。可更好的延伸切口，更有利于顯露脛骨遠(yuǎn)端中間及外側(cè)。(3)前正中入路:于踝前正中切開，從脛前與拇長伸肌腱之間進(jìn)入。最適用于單純的脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)擠壓型損傷，如果考慮今后踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，也可采用這一入路。(4)對(duì)于腓骨骨折入路的選擇:必須首先判斷需采用何種切口固定脛骨遠(yuǎn)端，因?yàn)檫@個(gè)選擇將影響腓骨切口的位置。通常采用腓骨后外側(cè)入路，這樣即使使用了前內(nèi)側(cè)入路－Bühler入路－后外側(cè)入路的聯(lián)合入路，也能保證足夠?qū)挼钠つw橋。(5)B?hler入路:主要適用于固定脛骨遠(yuǎn)端骨折中合并大的Chaput撕拖骨折塊用。該切口起于踝關(guān)節(jié)近側(cè)，Chaput結(jié)節(jié)的稍內(nèi)側(cè)，向遠(yuǎn)側(cè)直線延伸達(dá)第3、4跖骨基底，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。

3.4 手術(shù)步驟 按照AO(ASIF)原則進(jìn)行固定［4］:(1)恢復(fù)腓骨長度及固定:選擇后外側(cè)入路，準(zhǔn)確復(fù)位腓骨骨折，采用管狀鋼板或2.5 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度。(2)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面:脛骨遠(yuǎn)端骨塊稍有復(fù)位不良，就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，影響手術(shù)效果，所以復(fù)位應(yīng)從關(guān)節(jié)面開始，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。骨折通常有三個(gè)主要骨折塊(內(nèi)踝折塊、前外側(cè)折塊、后唇骨折塊)，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骨折塊(Chaput結(jié)節(jié)骨塊)多與腓骨通過下脛腓前韌帶相連，后唇骨塊(Volkmann三角骨塊)通過下脛腓后韌帶和深橫韌帶連于外踝，均為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供了參考點(diǎn)。距骨關(guān)節(jié)面形狀作為模板也有助于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的整復(fù)。(3)對(duì)于干骺端骨缺損處植骨:建議自體髂骨移植。(4)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu):常采用三葉板連接固定及松質(zhì)骨全螺紋螺釘。過去認(rèn)為應(yīng)有內(nèi)側(cè)堅(jiān)強(qiáng)的固定，但往往造成切口不易愈合或閉合后張力高而致皮膚壞死，現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這些部位的骨折一般愈合相對(duì)較快，不需要特別堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，體積較小的1/3或1/2管型鋼板，T板等，都有很好的效果，有時(shí)需另外一塊鋼板來加強(qiáng)固定作用。

Pilon骨折有針對(duì)性的手術(shù)治療對(duì)提高療效，避免并發(fā)癥，尤其是軟組織并發(fā)癥有明顯的優(yōu)勢。

1 夏洪剛，李杰，宮福良.Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)踇趾屈曲畸形的臨床分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33:45－46.

2 夏江霓，殷瀟凡，張曉陽.高能量Pilon骨折的手術(shù)治療.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31:49－51.

3 賈斌，張勇，曹國慶，等.分柱固定治療Ⅲ型Pilon骨折32例.疑難病雜志，2011，10:380－381.

4 Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，et al.Arthroscopically assisted reconstructionan dpercutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture.Arthroscopy，2003，19:E45.