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        慢性阻塞性肺疾病季節(jié)性發(fā)病中醫(yī)機理探討

        2013-04-09 00:26:47楊云霜張蓉楊金亮李延暉鄒夢穎
        環(huán)球中醫(yī)藥 2013年5期
        關鍵詞:水液肺氣疾病

        楊云霜 張蓉 楊金亮 李延暉 鄒夢穎

        慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特點的疾病,通常呈進行性發(fā)展,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶,是中國最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一,嚴重影響患者的生活質量及勞動能力,給個人、家庭及社會均造成沉重的負擔。流行病學顯示,COPD的急性發(fā)病及加重具有明顯季節(jié)性,秋冬季節(jié)為著,該發(fā)病現(xiàn)象與中醫(yī)“五臟應時發(fā)病”理論高度契合。本文從中醫(yī)對該疾病的認識、發(fā)病規(guī)律及發(fā)生機制三方面進行初步探討。

        1 中醫(yī)對COPD的認識

        1.1中醫(yī)古籍對COPD的描述

        中醫(yī)沒有COPD的病名,根據(jù)臨床特點,蔡云海[1]將其納入中醫(yī)的咳嗽、喘證、哮病、肺脹、痰飲等范疇。歷代醫(yī)家對本病的癥狀、病因病機及治法均有較詳細的闡述,《靈樞·五閱五使》曰:“肺病者,喘息鼻張?!薄端貑枴の逍啊分^:“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,喘動肩背?!薄鹅`樞·經脈》:“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨而喘咳?!薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》對其癥狀有更形象的描述:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀?!标P于其治療,李用粹[2]云:“肺脹者,動則喘滿,氣急息重,或左或右,不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣,宜養(yǎng)血以流動乎氣,降火以清利其痰?!?/p>

        1.2COPD病位在肺,與腎密切相關

        COPD最主要的臨床表現(xiàn)如咳嗽、呼吸困難、胸悶均為肺系疾病的癥狀特點,由此考慮其病位在肺,肺臟功能紊亂是COPD發(fā)生的重要原因之一。

        COPD形成與肺主氣功能密切聯(lián)系,氣虛和氣逆均可導致COPD的發(fā)生。楊王義老中醫(yī)[3]認為COPD病史較長,久病以肺虛為主。久病傷氣,肺氣虛損,鼓動乏力,胸中陽氣不得布散可致胸悶。肺氣不足,或全身陽氣不足,可致呼吸微弱,語聲低微無力。邵長榮先生[4]認為COPD至肺動脈高壓階段,多病程已久,正氣必衰,肺氣虧虛,清氣失于敷布,濁氣難于排出,肺失宣降,肺氣脹滿,滯于胸中,壅阻氣道,肺為之脹滿。

        “肺為水之上源,肺氣行則水行”,肺主通調水道也影響COPD疾病的發(fā)生發(fā)展。沈承玲等[5]認為COPD的發(fā)展,經歷了早期的外邪入侵、痰濁壅阻、瘀血阻滯、肺脾腎心的氣、陰、陽耗傷等過程,呈現(xiàn)“咳-痰-喘-脹-腫-腫消”的發(fā)展趨勢。本病大多是由陽虛和水泛兩方面形成的組合證型。此處水飲泛溢不是水飲入、生成過多,而是氣虛不能化津,導致水液的輸布、排泄障礙。若肺失清肅,通調水道功能失司,津液不歸正化,則聚而成痰,停留于肺,導致氣管不利,不利則氣道澀,繼之上氣喘逆,鳴息不通,COPD后期累及于心,痰瘀阻絡,也可出現(xiàn)胸悶。韋袞政等[6]認為肺脹陽虛水泛證是一個長期反復發(fā)作的過程,根本原因是陽氣虛弱,陰液不化。吳海斌[7]指出COPD當屬肺絡為病,六淫邪氣、環(huán)境毒邪及內生諸邪反復犯肺,均可損傷肺絡,導致肺絡痹阻的發(fā)生,肺主通調水道,一旦受邪,水津不布,或因熱結成痰,或因寒凝成痰,痰性粘滯易阻氣機;肺病日久及脾,脾失健運,釀生痰濁,上貯于肺?!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曾提出通過“汗法”調節(jié)肺的水液代謝來治療肺脹:“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發(fā)汗則愈?!?/p>

        肺病日久,遷延不愈,累及腎臟,部分學者認為COPD病情演變與腎密切相關。沈志坤[8]認為COPD發(fā)生病機為正氣虛弱,衛(wèi)外不固,中土虛弱,久則傷及腎氣,腎不納氣,后期病及于心,“肺心同病”脾腎虛損諸癥疊起,在病變過程中,痰濁的形成為病理基礎,肺虛不能化津,脾虛不能傳輸,腎虛不能蒸發(fā)而釀生痰濁成為本病不能蠲除之夙根。

        史苗顏等[9]認為COPD穩(wěn)定期以腎虛為本,且更應重視老年人真陰虧虛,精不化氣的特點,指出真陰虧損是引起喘促的重要原因。本著“虛者補之,陰陽互根”之原則,乃宗補腎滋陰,兼納氣定喘立方治療緩解期COPD。

        張偉等[10]通過對29例肺腎兩虛證型COPD患者臨床參數(shù)研究指出肺氣久虛,日久傷腎,致腎不納氣,可見動輒氣喘,呼多吸少之證;腎之氣化功能失調,水液代謝障礙,而為水腫之疾患。

        2 COPD的季節(jié)發(fā)病規(guī)律

        2.1五臟發(fā)病具有季節(jié)性傾向

        天人相應是中醫(yī)認識人體的重要特征之一,人與天地相通應,既是四時的產物,又依賴四時而生活。惲鐵樵認為“《內經》之五臟,非血肉的五臟,乃四時的五臟”,人體生理和病理的變化或多或少受到四時氣候的影響,當自然氣候變化反常,四時陰陽消長規(guī)律紊亂,超過人體適應能力,或五臟精氣虛弱適應外界變化能力減退,均可影響五臟功能,擾亂五臟系統(tǒng)之間正常協(xié)調的關系,導致疾病的發(fā)生。

        五臟發(fā)病常有季節(jié)性傾向。每臟都與各自主氣的季節(jié)相應,由此使得具體虧虛之臟被賦予季節(jié)易感性,并在感邪性質、發(fā)病方式、臨床表現(xiàn)等方面,都有明顯相對特異性的季節(jié)烙印?!端貑枴た日摗费裕骸拔迮K各以其時受病,非其時各傳以與之。”《素問·金匱真言論》曰:“故春善病鼽衄,仲夏善病胸脅,長夏善病洞泄寒中,秋善病風瘧,冬善病痹厥,”春季風氣盛行,天干地燥,易發(fā)鼻出血;夏季暑熱,心居胸中,為陽中之陽,同氣相求,反易感邪出現(xiàn)心系類疾?。婚L夏濕熱,濕邪流注腸中,易泄瀉;秋季暑邪未盡,復感風邪,易發(fā)生寒熱交錯的瘧疾;冬季寒盛,寒邪侵犯機體,易致以肢體疼痛麻木為主癥的痹癥。曹利華等[11]流行病學調查顯示:夏季為腦梗塞高發(fā)季節(jié),冬季為腦出血高發(fā)季節(jié)。林謙等[12]通過對2009~2010年南京地區(qū)腹瀉嬰幼兒中人類杯狀病毒感染流行病學特點分析發(fā)現(xiàn):2009年8月出現(xiàn)一個小高峰。上述疾病發(fā)生演變的季節(jié)性特點,歸納為理論即“五臟應時發(fā)病”。

        2.2COPD秋冬季節(jié)多發(fā)

        《素問·五常政大論》:“審平之紀,收而不爭…… 其令燥,其藏肺, …… 其應秋?!薄胺螒铩币辉~道出秋季的氣候偏干燥,與肺的生理功能相通應之義。肺屬金,通于秋氣,在秋季,肺的肅降功能增強,處于支配地位,發(fā)揮主要的調節(jié)作用,故“乘秋則肺先受邪”。COPD作為常見的肺系疾病,其病理特點為:不順應秋季肺氣之輕清,宣發(fā)功能受抑制,可出現(xiàn)咳嗽、咯痰不利的癥狀(“肺金獨旺于秋者,應其清輕之候也,倘有所克,其病自生”),不順應秋季收斂之氣,肺氣宣肅功能失調,可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的表現(xiàn)(“逆秋氣則太陰不收,肺氣焦?jié)M”),秋季的節(jié)令特點,容易導致COPD的發(fā)生。但是臨床資料顯示上COPD不僅秋季高發(fā)和進行性加重,冬季也常為發(fā)病高峰期, Monteiro A等[13]研究曾發(fā)現(xiàn)冬季寒潮持續(xù)時間與COPD發(fā)病率密切相關,持續(xù)2周以上的低溫天氣使COPD住院率明顯上升,持續(xù)1周的中低溫天氣(Tmin ≤ 5℃)比僅持續(xù)1~2天的極低溫天氣(Tmin≤1.6℃)更容易使COPD急性加重。該現(xiàn)象發(fā)生機制,值得進一步探討。

        3 COPD的季節(jié)發(fā)病機理的探討

        3.1肺宣發(fā)功能下降導致秋季高發(fā)

        “肺應秋”宣肅衛(wèi)氣以適應外界環(huán)境的變化,《靈樞·決氣》曰:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚,充身澤毛,若霧露之溉?!狈沃餍l(fā),“氣通于肺腑,凡臟腑經絡之氣,皆肺氣之所宣”,能宣發(fā)衛(wèi)氣,調節(jié)腠理開闔,將代謝的津液轉化為汗液,經毛孔排出。而肺主肅降,則使衛(wèi)氣下行熏于肓膜,散于胸腹,衛(wèi)氣行于脈外,布散于肌膚體表,依賴肺氣的宣發(fā)構成了一道抗御外邪入侵的堅固屏障,其盛衰體現(xiàn)著機體免疫功能的正常與否。肺旺于秋,并非肺的所有功能都在秋季增強,而是在當令之秋,其肅降作用增強,宣發(fā)衛(wèi)氣到皮毛作用相對減弱,這是肺氣應時而變適應性調節(jié)的結果[14],從而表現(xiàn)出體表免疫力低下,抗御外邪能力降低,易招致外邪入侵,故容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病。上述觀念已通過人體和動物實驗得到部分驗證,袁衛(wèi)玲[15]發(fā)現(xiàn)在生理狀態(tài)下,大鼠脾臟指數(shù)和胸腺指數(shù)、肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞轉化率秋分明顯低于春分,肺泡灌洗液的干擾素-γ、白介素-10水平秋分略低于春分,結果提示秋季大鼠的機體及肺部的免疫功能較春季略低,抗病能力有所下降,存在秋低春高的季節(jié)節(jié)律,這可能是秋季季節(jié)性發(fā)病的病理生理學基礎之一。顧曉靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)肺臟細胞信號轉導也呈現(xiàn)季節(jié)性變化節(jié)律,大鼠肺組織cAMP秋季明顯低于春季,cCMP含量明顯高于春季,秋季大鼠免疫力可能通過該轉導通路抑制。

        3.2肺水液代謝功能失司導致秋季高發(fā)

        “肺應秋”同樣能調控津液代謝以適應外界環(huán)境的變化。在秋季,人體適應“秋主收斂”之特性,肺適量減少津液向體表的布散,增加津液向下、向內之輸布,表現(xiàn)從腎排出的廢液增加,從而減少了津液從皮毛汗孔的排出[17]。在水液代謝過程中,(1)秋燥之氣煉液為痰:陸廷珍[18]言“秋令太溫,雨澤愆期,風陽化燥,鼓蕩寰宇,以致消爍之勢,乘虛襲肺。肺失清肅,則灑灑惡寒,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干燥,咳逆衄血,舌赤齒枯,諸癥叢生?!痹诓±砬闆r下,肺肅降功能失司,水液代謝異常,水飲不化,應秋燥之氣,煉液為痰。(2)痰阻氣道咳喘不利:痰既是重要的病理產物,同時又是重要的病理致病因素,痰阻肺絡,每因外感、飲食情志勞倦誘發(fā)引觸,以致痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣搏結,壅塞氣道,氣道艱澀,呼吸不利,可見咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀。(3)痰飲停聚影響水液代謝:痰飲生成停聚于機體必致氣機阻滯,氣血不暢,氣滯水停,血瘀水停,肺通調水道功能進一步受到抑制,形成惡性循環(huán),即“痰之為物也。惟人氣失其平則氣逆,氣逆則津液不行……凝聚成痰矣”[19],故秋季COPD高發(fā),關于該機制的物質基礎可以從炎性因子和介質、水通道蛋白、內皮細胞因子著手進行研究。

        3.3腎納氣功能不足導致COPD冬季高發(fā)

        按照四時五季五行律來推斷一年之中肺病間甚規(guī)律,金生水,母病及子,在冬季COPD應該緩解,而臨床表現(xiàn)并非如此,冬季也是COPD的高發(fā)期,陳曉榮等[20]認為該現(xiàn)象發(fā)生機制為冬季寒流侵襲及氣壓變化容易導致COPD患者支氣管黏膜血液循環(huán)障礙、平滑肌痙攣,分泌物排出困難,從而使細菌及病毒極易入侵,誘發(fā)肺部感染,加重呼吸衰竭。馬淑然等[21]認為肺臟功能隨著季節(jié)的變化不僅自身進行調節(jié),也能對自然界的變化發(fā)揮著協(xié)調共振的適應性調節(jié)作用。在冬季,腎的封藏發(fā)揮主要作用,肺氣的治節(jié)作用處于從屬地位,腎的封藏作用調節(jié)肺的宣發(fā)作用較弱,但對肅降功能影響明顯,肺的宣發(fā)能力仍然處于較低的水平,抵御外邪能力在冬季有下降的趨勢,袁衛(wèi)玲[15]的實驗也發(fā)現(xiàn)大鼠全身及局部免疫指標冬季明顯抵于春夏季節(jié),故COPD冬季也易高發(fā)。

        腎主納氣是腎主封藏在呼吸功能的具體體現(xiàn),腎中精氣為元氣之根,肺主呼吸功能正常,不僅取決于肺氣本身旺盛,還依賴腎中元氣的激發(fā)推動。在病理狀態(tài)下,腎虛不能攝納精氣,出納升降失常,可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難,即中醫(yī)對虛喘的描述“呼多吸少,動輒氣喘”,此癥狀與COPD導致肺殘余氣量增多,患者吸入清氣比呼出濁氣更為困難的臨床表現(xiàn)極為相似。腎中精氣虧虛波及肺的呼吸功能,不能有效吸入清氣,人體安靜時勉強維持呼吸及氧代謝平衡,若增加活動量,氧氣消耗及肺中殘余氣量增多,即可表現(xiàn)呼吸表淺、喘息、張口抬肩、不能平臥諸癥。冬季寒邪過盛,易傷陽氣,寒邪直中少陰,腎中元氣漸耗,對肺衛(wèi)激發(fā)和固攝作用隨之減弱,不利于呼吸功能的維持而誘發(fā)COPD。

        3.4腎主水液功能失調導致COPD冬季高發(fā)

        從水液代謝角度而言,在冬季,腎主封藏,陽氣內斂,腎陽為一身之陽,腎中陽氣不足,肺陽亦隨之不足,陽氣衰微鼓動無力,不能推動水液的正常運行,水飲內停于肺;腎陽虧虛,不能溫煦脾陽,脾失健運,轉輸布散能力下降,水濕內聚為痰飲,痰飲犯肺;腎陽不足,或陽衰陰盛,水勢泛溢而上射于肺,或寒水積滯體內而復感外寒,若水氣上逆,停聚胸膈可累及心陽,致心陽不振,心氣不寧而心悸;若脾腎陽虛,水氣不化,聚而上泛,演變?yōu)樘担底杞j,閉阻氣機,可出現(xiàn)喉間痰鳴,胸膈滿悶等寒痰阻肺見癥。這也是COPD冬季高發(fā)和加重的重要原因之一。

        4 結語

        COPD病位在肺,其根在腎,肺腎功能失調導致其發(fā)生和進行性加重,肺臟生理功能在秋季出現(xiàn)季節(jié)性適應性調節(jié),肅降作用增強,宣發(fā)衛(wèi)氣到皮毛作用相對減弱,體表免疫力下降;再者,通調水道功能失司,水飲不化,煉液為痰,痰阻氣機,氣滯水停血瘀是其秋季高發(fā)和加重的主要機制。而冬季,由于腎的封藏作用處于主導地位,受其影響和制約,肺的宣發(fā)功能下降,抵御外邪能力低于春夏季節(jié);同時,寒邪傷腎,元氣漸耗,腎納氣功能減弱,不能激發(fā)肺的呼吸功能;另外,腎陽不足,侵犯肺陽、寒痰阻肺,影響脾陽、脾失健運,累及心陽、心陽不振,可出現(xiàn)呼多吸少、心悸、咳喘、不能平臥等癥狀,這可能是冬季COPD疾病不容易緩解而處于高發(fā)狀態(tài)的原因。

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