羅利華，湯豐榕，徐麗娟，金婷妍

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的外傷，多由直接暴力擠壓骨盆所致，多見于交通事故和塌方。骨盆骨折是臨床常見的急診。骨盆附近有許多重要器官、大血管、靜脈叢等，骨盆骨折后可致盆腔、腹腔臟器破裂、大血管或靜脈叢損傷，患者往往因急性盆腔大出血導(dǎo)致失血性體克，其死亡率高達(dá)25%以上，及時(shí)、安全、有效地止血是救治患者生命的關(guān)鍵[1]。2011年10月12日我科急診收治1例骨盆骨折合并失血性休克患者，由于重視早期病情判斷與觀察，全面加強(qiáng)急救與護(hù)理，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，女，37歲，于2011年10月12日因車禍后骨盆部、左髖、雙足腫痛， 活動(dòng)受限1 h，被送至本院急診。測(cè)心率151次/min，血壓103/85 mm Hg，呼吸36次/min，血氧飽和度 97%。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，下病危通知，立即建立靜脈雙通道，給予平衡液1000 ml，706代血漿500 ml靜脈滴注，杜冷丁50 mg肌注。腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進(jìn)一步診治由急診科(16：30，心率153次/min，呼吸21次/min，血壓 98/66 mm Hg，血氧飽和度90%)轉(zhuǎn)入骨科(18：40，心率138次/min，血壓 88/55 mm Hg)?；颊呱裰厩逍?，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，寒戰(zhàn)，四肢厥冷，雙肺底可聞及濕性啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張及移動(dòng)性濁音，直腸指檢未見異常。急查血常規(guī)：紅細(xì)胞 1.92×1012/L，血紅蛋白 62 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.178，血小板 77×109/L，白細(xì)胞 5.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，急查X線左髖臼粉碎性骨折，左股骨頭向內(nèi)上移位，左恥骨上下肢完全骨折，雙跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨頭骨折，急診CT：骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶骨、髖臼，右側(cè)坐骨，雙側(cè)恥骨，腰L3左側(cè)橫突骨折，左腎下極顯示不清，雙肺下葉挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液。專科情況：視診：左髖、雙足跟部及右足背腫脹，右坐骨區(qū)皮下淤血，左手腕掌側(cè)、雙大腿下段前外側(cè)皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷2 cm×3 cm。觸診：四肢厥冷，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，左側(cè)骶尾部、腹股溝區(qū)及雙足跟部觸痛，直腸指檢未見異常。動(dòng)量診：骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢縱向叩擊痛，雙足跟部擠壓痛，左髖、雙踝活動(dòng)受限，左腳指背伸肌力3級(jí)，右側(cè)腳趾背伸肌力5級(jí)，病理反射未引出。入院診斷為車禍外傷：(1)失血性休克；(2)骨盆骨折；(3)全身多處軟組織皮膚搓擦傷。

1.2 治療方法

(1)抗休克：輸液、輸血、預(yù)防感染；(2)完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確受傷情況(骨折類型、部位、程度，是否合并其他重要臟器的損傷)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)與血凝，密切觀察病情的發(fā)展變化及抗休克治療效果。(3)骨科處理：行左下肢股骨髁上牽引(目的：使移位的股骨頭復(fù)位，同時(shí)對(duì)髖臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折斷端移位加重?fù)p傷，妥善固定有利于減輕疼痛)，牽引重量8 kg，雙下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

1.3 治療效果

患者通過積極搶救，精心護(hù)理，并發(fā)癥預(yù)防，于2011年12月康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 快速補(bǔ)液 快速建立2條有效靜脈通路，補(bǔ)充血容量是搶救的主要措施?；颊卟l(fā)失血性休克，糾正休克應(yīng)盡快選擇上肢粗淺靜脈或頸外靜脈穿刺，最好采用靜脈置管術(shù)，第一個(gè)24 h補(bǔ)液量達(dá)5450 ml，輸A型紅細(xì)胞懸液2800 ml，A型血漿400 ml。在擴(kuò)容的同時(shí)，按不同休克期選用血管活性藥物，防止多器官功能衰竭的發(fā)生，同時(shí)保證足夠的氧氣吸入。

2.1.2 迅速監(jiān)測(cè) 迅速監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，嚴(yán)禁搬動(dòng)患者，以免骨折斷端再度擦傷血管、神經(jīng)，造成繼發(fā)性損傷，引起更多出血，必須搬動(dòng)時(shí)，需將患者放置于平板擔(dān)架上，連同平板擔(dān)架一起移動(dòng)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于骨盆骨折合并失血性休克，需要手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)在短時(shí)間迅速做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，做好血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及血凝等必要的各項(xiàng)化驗(yàn)，同時(shí)準(zhǔn)備好足夠的血量，以備術(shù)中急用。

2.2 病情觀察

2.2.1 生命體征觀察 嚴(yán)密觀察病情的變化：每15～30 min測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察患者意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔，并且留置導(dǎo)尿以便觀察尿量，每小時(shí)測(cè)量1次尿量和檢測(cè)尿比重，準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療，注意有無急性腎功能衰竭發(fā)生。對(duì)血壓的觀察應(yīng)特別注意脈率快、脈壓差小的早期變化。

2.2.2 注意觀察微循環(huán)的變化 患者出現(xiàn)皮膚蒼白轉(zhuǎn)為紫紺、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小是休克加重的征象。如果患者皮膚黏膜紫紺又出現(xiàn)皮下瘀斑、瘀點(diǎn)或骨折開放部位滲血不止，考慮有彌漫性血管內(nèi)凝血可能，應(yīng)準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。反之，如紫紺程度減輕并轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、肢體皮膚干燥溫暖，說明微循環(huán)好轉(zhuǎn)。

2.3 皮膚護(hù)理

每日觀察患者皮膚。保持患者皮膚完整性，避免局部受壓、破損及潮濕,穿柔軟寬松的衣物；協(xié)助其生活護(hù)理及進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、舒緩。保持床單干凈、整潔，及時(shí)更換，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察骨突出部位的皮膚受壓情況并嚴(yán)格交接班，每2 h翻身或改變體位1次，不能翻身者應(yīng)在骨突部位加墊麥麩墊，定時(shí)按摩受壓部位，并使用氣墊床，通過交替充氣、放氣的方式，縮短皮膚局部受壓時(shí)間，并對(duì)受壓皮膚起到交替按摩的作用。

2.4 心理護(hù)理

患者屬于意外受傷，起病急，毫無思想準(zhǔn)備，嚴(yán)重創(chuàng)傷，突然的刺激和劇烈的疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生特殊的心理，如恐懼、憤怒、焦慮、緊張等，以及休克所引起的意識(shí)改變，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重。護(hù)士要向患者及家屬作好病情介紹，并和家屬共同為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境及和諧的心理氛圍，解除思想負(fù)擔(dān)，幫助患者以積極的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合手術(shù)和治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 便秘 早期可禁食，給予肛管排氣或持續(xù)胃腸減壓，待患者胃腸功能恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者多飲水，多食含纖維素豐富的蔬菜和水果，便秘時(shí)協(xié)助按順時(shí)針按摩腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每天2～3次，每次10～20來回，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑。有些患者對(duì)于床上排便有顧慮，怕麻煩，所以盡量抑制排便，護(hù)士要向患者解釋告知排便是人類的基本生理需求，是維持生命的必要條件，如果刻意抑制，不僅增加患者身心的痛苦，還對(duì)疾病的康復(fù)產(chǎn)生不利影響，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如誘發(fā)直腸癌、引發(fā)腦出血、腸梗阻、加重心功能衰竭[2]。

2.5.2 尿路感染的預(yù)防及護(hù)理 保持尿路通暢，防止尿路感染，每日做會(huì)陰護(hù)理、更換尿袋。保持尿道口干潔，如有皮膚泛紅等情況給予涂爽身粉，保持干燥。合理選用抗生素，必要時(shí)做尿培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。

2.5.3 肺部感染的預(yù)防及護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者還容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，因此早期就應(yīng)該鼓勵(lì)患者多飲水，有痰盡量咳出，還要鼓勵(lì)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺部血液循環(huán)，減少感染機(jī)會(huì)。必要時(shí)給予霧化吸入，以助痰液咳出。

2.6 康復(fù)鍛煉

骨科疾病治療的最終目的是使患者盡早的最大限度的恢復(fù)功能，生活自理，重歸社會(huì)，所以指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉是骨科疾病治療護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作。術(shù)后患者應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉。6～8周拆除牽引固定后，開始扶拐不負(fù)重行走[3]，并加強(qiáng)下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，12周后骨折初步愈合相對(duì)穩(wěn)定，可拄拐下床逐漸負(fù)重行走，患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員正確指導(dǎo)與幫助下進(jìn)行合理的功能練習(xí)，活動(dòng)范圍由小到大，活動(dòng)程度由淺到深，逐步適應(yīng)，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

3 小結(jié)

骨盆骨折由嚴(yán)重的創(chuàng)傷造成，常合并盆腔大出血，因出血量大，來勢(shì)兇猛，導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克，死亡率高。骨盆骨折患者入院時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征變化，必須做到10～15 min測(cè)量并記錄1次，有條件者進(jìn)行血壓及心電監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理，以免延誤病情。骨盆骨折患者活動(dòng)受限制，行動(dòng)不便，臥床時(shí)間長(zhǎng)，情緒波動(dòng)也很大，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的具體情況，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通。做為一名護(hù)士，不僅要掌握好業(yè)務(wù)知識(shí)，有精煉的技術(shù)，還要有高度的責(zé)任心和同情心，不能忽視對(duì)患者生命體征的觀察，特別是骨盆骨折并休克患者在入院24 h內(nèi)，應(yīng)做到隨時(shí)觀察隨時(shí)記錄，同時(shí)要防止并發(fā)癥的發(fā)生，積極、主動(dòng)、細(xì)致的護(hù)理是治療的基礎(chǔ)，合理科學(xué)的護(hù)理，大大提高了治療的效率和質(zhì)量，在疾病的恢復(fù)中起著不可缺少的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉振玉，黃亮，譚少慶.急診介入止血在骨盆骨折伴失血性休克患者中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2009，44(6)：574-576.

[2] 趙彤宙.骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)后脫位的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(21)：2969.

[3] 張春英，張愛華，盧凱慧，等.不穩(wěn)定骨盆骨折合并休克患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代護(hù)理， 2009, 28(16): 141.