程 珺

腎性貧血是尿毒癥的重要臨床表現(xiàn)，也是患者心血管發(fā)生率和死亡率增加的主要原因之一［1］。在血液透析過程中，各種意外原因及護理人員操作不當引起的失血更加劇了患者的貧血，因此減少血液透析中失血的發(fā)生應引起護理人員的高度重視［2］。終末期尿毒癥患者由于血小板的凝聚和粘附功能差，有出血傾向。血透過程由于過度肝素化、血小板及補體被激活而導致的血小板一過性減少、凝血和纖溶因子的消耗，致使血透患者的出血傾向加重，甚至可招致大出血而死亡。我院血液透析室2010 年1 月～2012 年10 月共進行血液透析8 150 例次，現(xiàn)對透析過程中出血過多病例的失血原因進行分析總結，并提出了護理對策。

1 臨床資料

2011 年1 月～2011 年12 月我透析中心共進行血液透析3 201 例次，男1 928 例次，女1 273 例次，年齡19～85 歲。所有透析均采用一次性透析器，血管通路包括動、靜脈內(nèi)瘺、人造血管、高位瘺、臨時股靜脈、頸靜脈置管、長期留置導管。按失血原因分類統(tǒng)計。2 年5672 例次中，各種原因致失血382例次，占總例次的6.73%，其中因操作問題引起的失血194 例次，占失血例次的50.78%;意外造成的失血6 例，只占失血例次的1.57%;體外循環(huán)凝血71 例，占失血例次的18.58%。

2 失血原因分析及護理措施

2.1 拔針后穿刺部位出血 拔針后由于按壓力度不夠，按壓位置偏移及按壓時間過短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常見原因。護理對策:護理人員應重視拔針技巧，準確按壓穿刺點，教會患者使用綁帶的時間，具有高度的責任心。

2.2 穿刺部位滲血 由于同一部位多次穿刺，而使該處皮膚彈性下降，皮下組織松弛，尤其是老年血透患者管壁皮下脂肪少，針眼處皮膚愈合慢，極易引起滲血。穿刺時護理人員選擇穿刺點不當，舊針眼進針，有時可引起比較嚴重的迅速大量滲血;或穿刺血管條件不好，血管本身靜脈壓力偏大，穿刺時未能一針見血，反復調(diào)整穿刺針位置，透析進行一段時間后穿刺針眼滲血;在透析過程中護理人員未及時發(fā)現(xiàn)滲血，或采取措施不當，均可引起患者失血。護理對策:穿刺時采取繩梯式穿刺法，交替使用穿刺點，盡量選擇血管條件好的部位穿刺，避免反復調(diào)整穿刺針位置而擴大穿刺口。在透析過程中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)滲血。如果滲血量比較少，可以采取調(diào)整針頭位置或用棉球按壓的方式，如果大量迅速滲血，在血管條件允許的情況下可以在消毒穿刺針后，將穿刺針全部送入血管以堵住滲血，如血管條件不允許，可以將無菌線繩(無菌紗布上抽取10～15 cm 長棉線)3～4 根為一縷，從穿刺針下方送入穿刺針進針處，擰成麻花狀使其緊緊圍繞穿刺針進針處，也可使用兩縷交叉纏繞穿刺針，堵塞穿刺針與皮膚之間的空隙。采用上述方法后，滲血基本可以完全止?。?］。

2.3 循環(huán)血路殘血量較多 排除患者本身為高凝狀態(tài)，在使用正常量肝素抗凝后仍有凝血的情況。與操作有關的回血不凈主要由于氣泡進入透析器而引起。血液管路預充時氣泡未排盡;透析過程中血流量不足，由于動脈壺液面過高而未能及時發(fā)現(xiàn)，致使多量小氣泡聚集于透析器內(nèi);下機回血時空氣過早排入透析器，可造成透析器殘血量較多，也是最常見的原因。此外，下機生理鹽水用量不足，也可致回血不凈。護理對策:透析過程中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)血流量不足的情況，放低動脈壺液面，排盡小氣泡。本透析中心采用百特1 000 ml 生理鹽水作為上機預充和下機回血，回血時采取密閉循環(huán)回血方法，先打開側(cè)管，放入少量空氣使動脈壺液面略降低，隨后雙手搓動透析器，直至循環(huán)血路完全回血干凈。我們使用此方法后發(fā)現(xiàn)回血時并沒有增加生理鹽水用量，而減少了下機時可能引起回血不凈的因素，使殘血量減少。

2.4 循環(huán)血路開放 管路與透析器、內(nèi)瘺針連接處未擰緊;各側(cè)管及動靜脈壺夾子忘夾，血液經(jīng)管口流出;測壓器連接不緊，或靜脈壺液面過高，靜脈壓力大，血液經(jīng)測壓器口溢出。置管患者雙腔導管與透析管路連接不緊。護理對策:上機前檢查管路及透析器連接處是否擰緊，螺紋口是否對合，夾畢各側(cè)管、動靜脈壺夾子，上機時確認管路與內(nèi)瘺針連接緊密，上機后2 人核對再次確認各連接處是否緊密。透析過程中加強巡視，注意觀察患者穿刺處血管情況，適當放低動靜脈壺液面。一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即停泵，及時夾畢未夾緊的管路，如為螺紋口對合不好，重新擰緊螺紋口，再開泵透析［4］。

2.5 穿刺針全部或部分脫出 此種意外發(fā)生率低，但失血量大，應引起高度重視。本組有3 例患者在透析中靜脈穿刺針忽然全部脫出，分析原因，主要由于透析過程中患者穿刺側(cè)手臂不自覺移動拖動穿刺針導致穿刺針脫出以及膠布固定不夠牢固有關。2 例患者神智模糊，躁動不安致穿刺針脫出。1 例患者由于靜脈血管條件差，選擇了腕部內(nèi)側(cè)靜脈穿刺，針進血管較淺，在透析進行了1 h 后，穿刺針并沒有脫出的情況下，血液順針尖側(cè)流出，流速較快。我們發(fā)現(xiàn)穿刺針有部分脫出，且靜脈壓較大，但并沒有脫出血管，消毒穿刺針再次進針后出血止住。護理對策:采用1.5 cm 寬膠布三條交叉固定穿刺針，黏貼時不使膠布重疊，與皮膚貼合勿翹起，囑咐患者在透析過程中盡量不要大幅度移動穿刺側(cè)肢體，對于神智不清，不配合的患者應有專人護理，必要時可以使用約束帶固定手。靜脈壓下降要及時查找原因，對于血管條件差，進針較淺的血管應增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)靜脈壓高的情況及時調(diào)整針尖位置。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺針脫出，立即停泵，用紗布按壓針眼處，重新穿刺。如穿刺針部分脫出，并未脫出血管，未引起血腫，可以消毒后再次進針［5］。

2.6 透析器破膜 發(fā)生的原因與透析器材料質(zhì)量不好、復用透析器等原因?qū)е驴缒哼^大有關。我透析中心全部采用一次性進口透析器，血濾采用一次性REXEED-15UC 血濾器，無1 例透析器破膜事件。護理對策:不使用復用透析器是主要預防措施;選擇質(zhì)量可靠的透析器;防止靜脈側(cè)血液回路夾閉的情況下，血泵仍在運轉(zhuǎn)，造成透析膜壓力超過自身限度而破膜;防止靜脈血液回路折曲。小量漏血可把血液回輸給患者，更換透析器后再透析，如破膜嚴重，大量漏血則不能回輸，直接更換透析器。

2.7 體外循環(huán)凝血 各種原因?qū)е碌捏w外循環(huán)凝血發(fā)生迅速，且失血量大?；颊叽嬖诟吣齼A向:原因如血纖維蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同時纖溶活性亢進;一些抗凝因子的血濃度下降，如抗凝血酶Ⅲ、游離蛋白S 等。表現(xiàn)為透析過程中靜脈壓和跨膜壓高，在使用標準劑量的肝素或低分子肝素抗凝后，回血不凈，透析器和管路凝血。嚴重者在透析過程中也可發(fā)生透析器凝血。血流量不足:血管穿刺的患者大多數(shù)為開始引血上機后即出現(xiàn)血流量不足，在調(diào)整穿刺針位置時出現(xiàn)凝血，而置管的患者則很容易因位置原因而在透析過程中出現(xiàn)血流量不足。護理對策:初次使用內(nèi)瘺穿刺后先確定回血暢通再引血上機，尤其是高位瘺、人造血管首次穿刺。高位瘺容易出現(xiàn)血管痙攣，一旦首次穿刺后回血不暢，很難調(diào)整到合適的位置。已經(jīng)引血上機后出現(xiàn)血流量不足，很難調(diào)整的情況下，先用150 ml 生理鹽水回血，調(diào)整流量后重新上機，避免停泵時間過長，引起凝血。透析過程中不使流速過于緩慢，尤其是股靜脈置管患者，容易因患者體位改變而使血流量不足。需妥善固定，及時調(diào)整血流量。無抗凝劑透析:護理對策:上機前用20 mg 肝素預充管路，浸泡透析器循環(huán)15～20 min;在患者可耐受的情況下，盡可能設置高的血流量250～300 ml/min;每隔1 h 用生理鹽水100～200 ml 沖洗透析器1次;透析時不應輸血及使用脂肪乳劑，兩者均可增加凝血的危險。不論是何種因素引起的體外循環(huán)凝血，及時發(fā)現(xiàn)凝血極為重要，如血液出現(xiàn)深暗色，透析器出現(xiàn)黑色線條，動脈壺出現(xiàn)血凝塊，靜脈壓進行性增高等情況，提示有體外循環(huán)凝血可能，此時應用生理鹽水沖洗，判斷凝血程度。如有血凝塊，但程度較輕，未完全堵塞，可視情況繼續(xù)透析，凝血程度嚴重，應立即停止透析，避免更大程度的血液丟失。

3 體會

對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者而言，維持性血液透析是維持患者生命的一種可靠、安全的治療模式［6］。隨著透析技術的不斷改進，患者的生活質(zhì)量得到逐步提高.但在長期的治療過程中，患者會出現(xiàn)疾病本身或血液透析相關的各種并發(fā)癥。每年透析患者由于透析過程中各種急性和慢性失血，累計量2.5～4.5 L 無法避免。通過對透析過程中失血的多因素分析，我們認為由于護理操作不當及意外情況發(fā)生所引起的失血，通過加強護理人員的責任心，規(guī)范操作行為，細化操作流程，可以大幅度降低失血的發(fā)生率。通過有效的方法及時處理透析過程中已經(jīng)發(fā)生的失血，可以最大限度的減少血液的丟失，提高了血液透析質(zhì)量。

［1］ 戚曉紅，余衛(wèi)平.病理生理學［M］.北京:科學出版社，2001:212.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學［M］.北京:北京科學技術出版社，2003:95.

［3］ 馬鴻杰，劉 梅.臨床血液透析學［M］.天津:天津科學技術出版社，2001:97.

［4］ 田李清.維持性血液透析患者穿刺針眼滲血的防護對策［J］.中國實用護理雜志，2006，22(2):10.

［5］ 許秀君.血液透析患者并發(fā)出血情況及臨床護理措施［J］.解放軍護理雜志，2010，27(19):124.

［6］ 劉 欣，李 靖，龔 英.急慢性腎功能衰竭伴出血患者92 例次無肝素血液透析的療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2003，32(6):220.