李永剛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸成為治療髖部疾病的標(biāo)準(zhǔn)性手術(shù)，術(shù)后假體周圍感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］，在治療上非常棘手，后果嚴(yán)重，導(dǎo)致假體置換手術(shù)的失敗，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。因此，如何對(duì)人工關(guān)節(jié)感染做出及時(shí)的診斷及治療，仍是骨科醫(yī)生所面臨的重要課題，提出在進(jìn)行徹底清創(chuàng)和使用合理有效的抗生素治療的基礎(chǔ)上，通過全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，可以清除感染病灶、最大限度的改善患者關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010 年1 月～2013 年1 月共收治8 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，男4 例，女4 例，年齡24～75歲，平均年齡(52.25 ±2.45)歲。術(shù)前及術(shù)中均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后發(fā)生感染細(xì)菌培養(yǎng)以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主，術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間:最短2 周，最長6 個(gè)月。術(shù)后隨訪4 個(gè)月～3 年，平均14 個(gè)月，進(jìn)行翻修術(shù)前平均髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分35 分，術(shù)后提高至72.5 分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］所有患者均進(jìn)行白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)、血沉及C 反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)檢測，影像學(xué)檢查，關(guān)節(jié)穿刺液及引流物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，放射性核素掃描，術(shù)中進(jìn)一步判斷深筋膜及軟組織有無竇道水腫存在，術(shù)中對(duì)假體周圍界膜組織多處取材進(jìn)行病理切片觀察，綜合各項(xiàng)指標(biāo)后進(jìn)行診斷。

1.3 治療方法 均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，組織學(xué)檢查及病理切片觀察，8 例患者中，單純行全身抗生素治療2 例;抗生素治療加徹底清創(chuàng)保留假體2例;抗生素加徹底清創(chuàng)同時(shí)取出假體1 例;一期置換2 例;二期置換1 例。一期及二期置換全部應(yīng)用抗生素骨水泥，8 例患者隨診4 個(gè)月～3 年，平均14 個(gè)月。

2 結(jié)果

本組8 例患者感染全部得到有效控制，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。按Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］:本組8 例，優(yōu)5 例，良2 例，差1 例，優(yōu)良率為87%。

3 討論

對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染，治療目的去除感染病灶，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行重建，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，采用層流手術(shù)室，使用紫外線燈，仔細(xì)的手術(shù)區(qū)域的消毒和覆蓋，嚴(yán)格地?zé)o菌精細(xì)熟練的手術(shù)及盡量縮短手術(shù)時(shí)間等是減少術(shù)后感染的必要條件。目前認(rèn)為取出假體，徹底清創(chuàng)和應(yīng)用有效的抗生素仍是治療假體周圍感染的主要方法?？股刂委熢瓌t是敏感、足量、足時(shí)。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對(duì)于正確選擇抗生素具有重要意義。單純清創(chuàng)，保留假體或一期假體置換，仍可獲得滿意的治療效果，對(duì)膿性分泌物較多，假體松動(dòng)，有竇道形成，則宜先行徹底清創(chuàng)，假體取出和抗生素骨水泥間隔物植入，6 周后再次行清創(chuàng)，二期關(guān)節(jié)翻修術(shù);而對(duì)于全身?xiàng)l件差、年齡大、骨軟組織嚴(yán)重缺損、免疫功能低下、感染難以控制者，可考慮行關(guān)節(jié)成型術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)?？股毓撬嘣谌斯んy關(guān)節(jié)感染置換中的應(yīng)用價(jià)值，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生與否取決于病菌的數(shù)量，毒素以及機(jī)體的抵抗力。文獻(xiàn)大量報(bào)道致病菌以凝固酸陰性表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌最多見，兩者所占比例超過50%［4］，局部應(yīng)用抗生素骨水泥在治療及預(yù)防骨與關(guān)節(jié)感染的作用及優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同。尤其是抗生素骨水泥在關(guān)節(jié)翻修中起著重要作用，這是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修術(shù)成功的基本保證。對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的發(fā)生的假體周圍感染，應(yīng)早期明確診斷，選用敏感抗生素足量，足夠時(shí)間運(yùn)用，清創(chuàng)徹底，盡量減少與軟組織被侵犯的范圍，根據(jù)感染發(fā)生的類型，選用正確的治療方案，可以通過一期或二期人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)來達(dá)到清除感染病灶，重建患肢關(guān)節(jié)功能的治療目的，同時(shí)我們認(rèn)為積極預(yù)防感染比感染后再處理更重要，一旦發(fā)生感染則處理非常困難，即費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。

［1］ 羅先正，邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:342.

［2］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1998:184.

［3］ 吳之康.關(guān)于髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后療效的評(píng)定［J］.中華外科雜志，1982，20(4):250.

［4］ Taggart T，Kerry RM，Norman P，et al. The use of vanlomycin-impregnated cement beads in the management of infection of prosthetic joines［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84(1):70-72.