王守兵，劉 星，張克祥，孟召剛

手足口病(hand-foot-mouth，HFMD)是腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口腔散在皮疹或泡疹，大多數(shù)患者癥狀輕微，但是也有不少患者并發(fā)無菌性腦膜炎，腦干腦炎，神經(jīng)源性肺水腫，或循環(huán)衰竭而死亡［1］。

本文對2011 年我院就治52 例重癥手足口病患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 所選為我院2011 年收治住院的重癥手足口病患兒52 例，其中男30 例，女22 例，年齡7 月～8 周歲，診斷符合國家衛(wèi)生部制定的《手足口病疹療指南(2010 年)版》中的重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 方法 所有患者均24 h 內(nèi)采集咽拭子，由泗陽縣疾病預(yù)防控制中心檢測，應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-ploymerase chain reaction，RT-PCR)檢測咽拭子標(biāo)本，分別檢測用腸道病毒EV71(enterovirus71，EV71)和CoxA16型(CoxsachievirusA16)基因的特異性引物進(jìn)行螢光RT-PCR鑒定。對患兒的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，治療與轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡 本組52 例患者，男32 例，女20 例，男女比例1.6:1，年齡7 月～8 歲，平均年齡(2.12 ±1.56)歲，其中:＜1 歲6 例(11.54%)，1～2 歲20 例(38.46%);2～3 歲18 例(34. 62%);3～8 歲8 例(15. 38%)。其 中＜3 歲84.62%。

2.2 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱:52 例(100%)均有發(fā)熱，體溫(37.5℃～40.6)℃，最高體溫(38.71 ±0.89)℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(2.23 ±1.15)d。(2)皮疹:52 例(100%)均有皮疹，其中，手 足口均有皮疹2 8 例(5 3. 8 5% )，不典型皮疹2 0例(38.46%)，皰疹性咽峽炎4 例(7.69%)。(3)伴隨癥狀:易驚20 例(38. 46%)，嘔 吐16 例(30. 77%)，嗜 睡12 例(23.08%)，肢體抖動(dòng)3 例(5.77%)，肌痙攣1 例(1.92%)，咳嗽9 例(17.31%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血常規(guī) 大部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p微升高，分類以淋巴細(xì)胞為主，WBC ＞12.5 ×109/L，11 例，中性粒細(xì)胞＞0.6 有11 例，僅有2 例WBC ＜3.0 ×109/L。

2.3.2 生化檢查 乳酸脫氫酶(226.5 ±53.81)u/L［參考值(114 －240)u/L］;肌酸激酶(122.61 ±58.43)［參考值(38～190)U/L］;血糖(5.26 ±1.71)mmol/L［參考值(3.90～6.11)mmol/L］;C-反應(yīng)蛋白為(6. 20 ± 1. 68)U/L［參考值(0～7.44)ng/L］。

2.3.3 腦脊液檢查 本組52 例患者有41 例行腦脊液檢查，絕大多數(shù)提示腦脊液壓力增高，生化檢查提示無菌性腦膜炎。

2.4 X 線胸片 2 例提示右下支氣管肺炎，15 例提示兩肺紋理增粗，其他正常。

2.5 頭顱核磁共振 本組52 例患者有42 例行頭顱核磁共振檢查，有5 例提示腦實(shí)質(zhì)異常信號，有1 例提示脊髓前角異常信號。其余正常。

2.6 病原體檢測 本組52 例患者平均采集咽試子標(biāo)本送檢，其中48 例(92.31%)EV71 核酸陽性，2 例(3.85%)Co ×A16 陽性，2 例陰性。

2.7 治療與轉(zhuǎn)歸 本組52 例有2 例應(yīng)用氣管插管輔助機(jī)械通氣，治療2 d 后成功撤機(jī)。32 例患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，在入院建立靜脈通道后立即給予呋噻米1 mg/kg 一次靜脈注射，其余治療方法參照國家衛(wèi)生部《手足口病疹療指南(2010年)版》［2］。主要藥物:(1)降低顱內(nèi)壓:20%甘露醇5 ml/kg，每4～6 h 1 次，20～30 min 快速靜脈注射;(2)靜脈注射:人血靜脈免疫球蛋白2 g/kg，分2 次給予;(3)糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍10～20 mg·kg－1·d－1，療程3 d;(4)抗病毒:炎琥寧60～150 mg·kg－1·d－1，療程6～7 d;(5)預(yù)防感染:頭孢呋辛5～10 mg·kg－1·d－1，療程6～7 d;(6)其他治療:補(bǔ)充復(fù)方水溶性維生素，維持水、電解質(zhì)平衡等。所有患者均成功救治，平均住醫(yī)院時(shí)間8 d，1 例患者住醫(yī)院10 d 后出院時(shí)，左下肢肌力減退，略有跛行，半月后隨訪恢復(fù)正常。

3 討論

手足口病(HFMD)是1957 年首次在新西蘭發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病，1958 年分離出柯薩奇病毒，1959 年提出手足口病命名，早年發(fā)現(xiàn)的手足口病病原體主要為CoxA16 型，然而近年發(fā)現(xiàn)腸道病毒EV71 感染引起的手足口病病例逐漸增多，成為手足口病的主要流行毒株［3-4］，而腸道病毒EV71 型感染引起的重癥例的比例大［5］。重癥手足口病患兒主要表現(xiàn)除發(fā)熱、手、足、口腔皮疹外常伴易驚、嘔吐、嗜睡、肢體抖動(dòng)、肌痙攣甚至抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀，重癥手足口病患兒的死亡常由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起神經(jīng)源性肺水腫［6］。其機(jī)制為:腸道病毒EV71 感染產(chǎn)生病毒血癥或病毒直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致其受累，主要累及腦干，出現(xiàn)腦干腦炎的表現(xiàn)，由于腦干損害，使自主神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)過渡興奮，兒茶酚胺大量釋放，血中兒茶酚胺(腎上腺素，去甲腎上腺素等)含量顯著增加，進(jìn)而全身血管收縮，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)所謂的神經(jīng)源性肺水腫和肺出血［7-8］。

我院作為手足口病患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，2011 年共救治52例重癥手足口病患者，均成功救治，總結(jié)特點(diǎn)如下:(1)重癥手足口病患者多發(fā)生于3 歲以下兒童(89%)。(2)50 例患者均有發(fā)熱，體溫37.5℃～40.6℃，最高體溫(38.71 ±0.89)℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(2.23 ±1.15)d。(3)具有典型手足口皮疹僅53.85%，其他均不典型皮疹，尤其要重視皰疹性咽峽炎患者。(4)多伴有易驚，嘔吐，嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(5)EV71感染比例較大，與有關(guān)報(bào)到相一致［9］。(6)腦脊液檢查提示無菌性腦膜炎。(7)及時(shí)治療大多數(shù)預(yù)后良好。

在重癥手足口病治療上，我們認(rèn)為一旦診斷為重癥病例，必須嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，積極對癥治療，注意避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變早期癥狀的時(shí)候就及早用小劑量的甘露醇降顱壓;發(fā)熱不退時(shí)及時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白，短期大劑量激素治療;出現(xiàn)心肺衰竭、肺水腫時(shí)及時(shí)予呼吸支持，基于神經(jīng)源性肺水腫和肺出血的發(fā)生機(jī)制，我們對于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯早期應(yīng)用呋噻米促進(jìn)利尿，降低血容量，或許可以減少神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率，減少重癥手足口病的死亡率，改善預(yù)后。

另外，手足口病仍然是目前影響兒童身心健康的重要傳染病，一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情，要及時(shí)報(bào)告，并加強(qiáng)隔離，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手足口病疫苗的研制，以控制疫情暴發(fā)。

［1］ 段雪飛，李 賁，徐艷利，等. 手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害159 例臨床分析［J］.傳染病信息，2009，22(1):39-42.

［2］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生部. 手足口病診療指南2010 年版［J］.國際呼吸雜志，2010，30(24):1473-1475.

［3］ 周帥峰，張 帆，黃 威，等.2009 年湖南省哨點(diǎn)醫(yī)院手足口病病原學(xué)檢測與分析［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)報(bào))，2010，29(4):479-483.

［4］ 高立東，陳 長，胡世雄，等.2008 年湖南省手足口病流行特征分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(21):3278-3285.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2008 年手足口病預(yù)防控制指南［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2008，2(3):210-213.

［6］ 周世力，楊 帆，金 奇. 腸道病毒71 型的研究進(jìn)展［J］. 病毒學(xué)報(bào)，2003，19(3):284-287.

［7］ Wang SM，Liu CC，Tseng HW，et al.Clinical spectrum of enterovirus71 infection in children in southern Taiwan，with an emphasis on neurological complications［J］. Clin Infect Dis，1999，29(1):184-190.

［8］ Kao SJ，Yang FL，Hsu YH，et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71［J］.Clin Infect Dis，2004，38(12):1784-1788.

［9］ 蒲秀君，譚愛禾，陳同秀，等.2008-2010 年中方縣手足口病流行病學(xué)分析［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(7):1253-1255.