劉潔一，吳紀(jì)霞，王瑩峰，高 峰，徐志樹，戴陽陽

腦出血是指非外傷性原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血，高血壓是常見和主要的原因之一，通常在情緒激動或活動中發(fā)生，起病急驟，進展迅速，病情多危重，病死率高，致殘率高，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓腦出血的治療一直是臨床探索的重要課題，隨著影像學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，CT 立體定向下微創(chuàng)治療成為高血壓腦出血治療的一種趨勢。我院卒中中心近十幾年來開展微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血取得了一定經(jīng)驗，現(xiàn)選取我院神經(jīng)內(nèi)科2001 年1 月～2012 年12 月的收治的98 例高血壓腦出血患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的病例，回顧總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98 例高血壓腦出血患者是我院2001年1 月～2012 年12 月收治的病人，男71 例，女27 例，年齡48～80 歲，平均年齡62 歲。均符合第4 屆全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT 證實腦出血，其中72 例有高血壓病史，16 例以腦出血為首發(fā)癥狀，其中嗜睡6 例，淺昏迷者15 例，深昏迷5 例，清醒的62 例，偏癱31 例，頸抵抗者24 例，病理癥陽性者26 例。原發(fā)出血部位:基底節(jié)區(qū)殼核58 例，丘腦出血15 例，腦葉出血10 例，腦室出血6 例，混合型出血9例;血腫量按多田公式(π/6 ×長軸×短軸×層面)［2］計算:30～50 ml 者38 例，50～70 ml 者43 例，＞70 ml 者17 例。發(fā)病距手術(shù)時間:＜12 h 13 例，12～24 h 47 例，24～72 h 38 例。出血量少或神經(jīng)功能缺損較輕的患者，患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大者，禁忌手術(shù)。

1.2 治療方法 患者入院后均立即行頭部CT 掃描，并根據(jù)CT 顯示的出血層面，按田氏公式計算出血腫量，經(jīng)患者家屬同意，在發(fā)病后1～3 d 內(nèi)進行手術(shù)。本組患者均在CT 室根據(jù)CT 參考定位，定出頭皮距血腫最近處為鉆顱穿刺點，確定進針方向及深度，盡量避開大血管及主要動脈區(qū)。常規(guī)備皮、消毒、鋪無菌洞巾，1%利多卡因局麻后，選擇YL-1 穿刺針型號，將針固定在電鉆上，然后進行顱骨鉆孔，鉆透顱骨后取下鉆頭更換針芯，緩慢插入直至血腫中心，再取出針芯見陳舊性血液流出，蓋上針帽，側(cè)空接引流管，用20 ml 注射器抽吸血腫內(nèi)陳舊性血液，并用冰生理鹽水緩慢注入并等量吸出，如抽吸困難時將生理鹽水250 ml 稀釋尿激酶3～5 萬U 制成灌洗液，每次用注射器注入2 ml，保留1～2 min 后放出至顱引流管連接的無菌引流袋內(nèi);如此反復(fù)沖洗，至沖洗液顏色較淡為止，最后在給予內(nèi)血腫內(nèi)注射1 萬單位尿激酶，并將引流管夾閉，約30 min 后重新打開引流管引流直至再次同樣沖洗。

1.3 術(shù)后處理 4～6 h 后重新沖洗及注入尿激酶;如果抽出為新鮮血說明腦出血在繼續(xù)，應(yīng)停止抽吸，向血腫腔內(nèi)反復(fù)注入0.005%腎上腺素液沖洗;如果出現(xiàn)空抽，可能抽的太快，腦組織還未來得及恢復(fù)原位。抽吸后24 h 復(fù)查頭CT，如此反復(fù)直至復(fù)查頭顱CT 顯示血腫沖洗干凈，或者顱內(nèi)血腫量＜10～15 ml 時，夾閉引流管24 h 觀察患者有無不良反應(yīng)，如在夾管期間出現(xiàn)病情變化立即開放引流管并進行及時處理，適當(dāng)延長引流時間，如無顱高壓等情況，可拔出引流管。引流時間一般不超過7 d，同時給予相應(yīng)脫水、止血、抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。嚴(yán)密觀察生命體征變化，積極防治各種并發(fā)癥，尤其注意保持呼吸道通暢，舌根下墜致呼吸道不通暢者可用口咽通氣道，必要時行氣管切開術(shù)。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥 通過穿刺手術(shù)治療可以清除顱內(nèi)部分或大部分的血腫，減輕正常腦組織的受壓、水腫。但也常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最多見的是肺部感染和不明原因的發(fā)熱，也會有應(yīng)激性潰瘍、血糖升高等并發(fā)癥。

1.5 療效觀察 術(shù)后3 d 復(fù)查頭顱CT 均未見血腫進行性增大及再出血現(xiàn)象;術(shù)后7 dCT 復(fù)查殘余血腫已明顯縮小，血腫周圍水腫帶較輕。

1.6 治療結(jié)果 本組病例3 d 內(nèi)拔管者71 例，3～5 d 拔管23 例，因出血量大并腦室鑄型的4 例患者死亡，2 例顱內(nèi)感染和再出血;出院時按ADL(日常生活能力)分級法評定療效。Ⅰ級:完全恢復(fù)日常生活38 例;Ⅱ級:部分恢復(fù)或獨立生活44，例;Ⅲ級:需人幫助、扶拐可行走7 例;Ⅳ級:臥位但保持意識5 例，Ⅴ級:死亡4 例。

2 討論

腦出血發(fā)病率、致死率及病死率很高，目前仍缺乏特別有效的治療方法，顱內(nèi)出血量大于30 ml 時，內(nèi)科保守治療死亡率達50%～70%，外科實行開顱清除血腫，技術(shù)復(fù)雜，操作費事，危險性大，手術(shù)死亡率達20%～80%［3］。并且外科手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)方式和適應(yīng)證及手術(shù)時間窗仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著CT 與立體定向技術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)院已經(jīng)根據(jù)本院的情況采取不同的方式進行微創(chuàng)穿刺引流灌洗治療腦出血，這項技術(shù)越來越成熟，目前對高血壓腦出血的治療強調(diào)現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)概念［4］。趙繼宗等收集135 家醫(yī)院2 464 例高血壓腦出血病人進行單盲分析報道指出微創(chuàng)優(yōu)于外科手術(shù)，病死率及并發(fā)癥少于外科手術(shù)并且住院時間明顯縮短［5］;曾曉華等［6］也做了這方面的研究并得出相同的結(jié)論。還有許多報道［7-8］指出微創(chuàng)治療比內(nèi)科保守治療效果好。

我們根據(jù)本院的情況在CT 引導(dǎo)下應(yīng)用YL －l 型穿刺針抽吸血腫并加含尿激酶的冰生理鹽水灌洗血腫腔取得了良好的療效，治療過程中我們體會到，殼核、外囊、腦葉這種微創(chuàng)治療效果較好;手術(shù)時機一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們體會是發(fā)病后24 h 左右時間段較好，及時正確的清除顱內(nèi)血腫. 減輕血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫.使受壓的正常神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能以及減輕出血后所致的繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病理性改變，有利于最大程度的恢復(fù)神經(jīng)功能;手術(shù)方法要結(jié)合出血部位和出血量選擇手術(shù)方式，淺出血部位、出血集中、腦室出血可以考慮用血腫抽吸術(shù)。我們在治療過程中總結(jié)得出微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血具有損傷小、定位準(zhǔn)確、療效確切，操作簡單、快捷，最好是在CT 定位下操作，當(dāng)然在情況緊急時也可在床邊進行。穿刺治療具有相對禁忌少、花費小，創(chuàng)傷小，療效好，治愈好轉(zhuǎn)率有所提高，患者及家屬易于接受等特點，故顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺治療可成為治療腦內(nèi)血腫最有效得一種方法。

［1］ 中華神經(jīng)科協(xié)會，中華神經(jīng)外科協(xié)會. 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議:腦卒中臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，1996，29(6):387-390.

［2］ 多田明，久田欣一，鈴木尚.CTにょる腦內(nèi)血腫量の測定［J］.腦神經(jīng)外科，1981，9:251.

［3］ 夏寶樞. 介入放射學(xué)［M］. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1989:121-123.

［4］ 彭 斌，陳云清，黃 楚.超早期與早期手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，24(3):256-257.

［5］ 趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等.2464 例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(32):2238-2241.

［6］ 曾曉華，黃萬龍，鐘富軍，等. 高血壓腦出血微創(chuàng)治療與手術(shù)治療對比分析［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(6):512-514.

［7］ 吳 粵，羅 東，伍聯(lián)華.CT 立體定向微創(chuàng)軟通道置管在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(12):259-260.

［8］ 施雪英，戚 華，沈 鳴.血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(3):314-315.