亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)方法及臨床治療效果探討

        2013-04-08 22:03:43朱弋良
        河北醫(yī)學(xué) 2013年10期
        關(guān)鍵詞:腸系膜筋膜輸尿管

        朱弋良

        (安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科, 安徽 馬鞍山 243000)

        腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的安全性、可行性、腫瘤根治性及療效已得到證實[1]。筆者所在醫(yī)院2010年至2012共為26例直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù),現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:本組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者26例。男13例,女13例;年齡46-84歲,平均63歲;腫瘤距肛門4-15cm,平均8.4cm;Dukes分期 A-C 期;腫瘤直徑0.6-5cm,平均腫瘤直徑3.3cm。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理類型均為腺癌。術(shù)前常規(guī)檢查及腸道準(zhǔn)備,行腹腔鏡下直腸癌前切除。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 麻醉及體位:術(shù)前腸道準(zhǔn)備后,氣管內(nèi)插管全麻,完成患者平臥位的腹腔探查后,取頭低足高,左側(cè)抬高位(約15度)。

        1.2.2 穿刺孔:臍部上緣穿刺建立氣腹并置人10mm觀察孔。在建立氣腹后,放入腹腔鏡,依次置入其余套管:左麥?zhǔn)宵c置入5mm套管,右麥?zhǔn)宵c置入12mm套管,左、右平臍約2-3cm處各置入5mm套管。

        1.2.3 手術(shù)過程:探查:氣腹形成后在平臥位下用3O0腹腔鏡探查:腹腔內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移,有無盆腔種植灶,腹主動脈周圍有無淋腫大巴結(jié),腫瘤是否侵犯漿膜及周圍臟器,從而判斷腫瘤病期能否在腔鏡下切除。

        切除:取頭低足高,左側(cè)抬高位(約15度)。將小腸推移至右上腹充分暴露手術(shù)野,分離鉗扇形提起乙狀結(jié)腸系膜,在骶骨岬前方、沿直腸系膜內(nèi)側(cè)腹膜返折處為首選徑路,直接進(jìn)入Toldt,S間隙。沿腹主動脈表面向上至腸系膜下動脈根部,注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢,超聲刀清掃其周圍脂肪結(jié)締組織裸化腸系膜下動脈,在其根部lcm處用henmlock夾夾閉并用超聲刀離斷,繼續(xù)向上外側(cè)游離少許即可見深藍(lán)色腸系膜下靜脈,亦予離斷。提起離斷的腸系膜下動脈遠(yuǎn)端,沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸系膜及部分降結(jié)腸系膜向下達(dá)髂脊水平,向外達(dá)腰大肌,游離時注意暴露Toldt間隙后方的左側(cè)輸尿管和性腺血管并加以保護(hù)避免損傷。將乙狀結(jié)腸推向右側(cè),銳性分離乙狀結(jié)腸系膜反折處,沿“黃白交界線”在腰大肌筋膜表面將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸從左側(cè)腹壁游離,與對側(cè)游離面相通。在骶骨岬前下方,沿直腸內(nèi)側(cè)“黃白交界線”處切開,在骶前間隙,盆臟、壁筋膜之間疏松組織向左向上游離至骶岬關(guān)節(jié)處,與上方分離至骶岬關(guān)節(jié)處筋膜匯合后切斷。至此,“分離面”通過骶岬關(guān)節(jié)進(jìn)入骶前間隙。繼續(xù)向下打開骶直腸筋膜進(jìn)人直腸下段無血管區(qū),沿直腸后壁分離至尾骨尖。用超聲刀離斷直腸側(cè)韌帶,期間避免損傷自主神經(jīng)。適當(dāng)牽拉直腸,切開直腸前方腹膜返折向下分離,暴露精囊腺、輸精管壺腹、前列腺(陰道后壁)。在精囊腺、輸精管壺腹、前列腺(陰道后壁)與Denonviller筋膜之間的間隙分離直達(dá)肛提肌水平。整個直腸分離過程遵循先分離直腸右側(cè)再分離直腸左側(cè),從已知到未知的原則。超聲刀裸化直腸欲切處腸管,將4.5cm或6cm切割閉合器從右側(cè)主操作孔置入切斷直腸。經(jīng)左下腹側(cè)操作孔做一約3-4cm切口進(jìn)腹。保護(hù)切口后將腫瘤及近段結(jié)腸提出,切除腫瘤。

        吻合:將近切斷置入吻合器抵座后放回腹腔,重建氣腹。經(jīng)肛置入28-32#吻合器,行腸腸端端吻合術(shù)。在吻合口旁置入骶前引流管。

        2 結(jié)果

        26例順利完成手術(shù),手術(shù)時間95-255min,平均手術(shù)時間 181min;出血量 20-500mL,平均出血量138mL;所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血,術(shù)后腸道功能恢復(fù)48-120h,平均恢復(fù)時間56h;住院天數(shù)6-11d,平均住院日7d;術(shù)后隨訪6-36個月,平均24個月,1例復(fù)發(fā)。無吻合口瘺,無吻合口狹窄;3例排便次數(shù)增多,每天約6-10次,半年后好轉(zhuǎn)(每天約排便2-3次)。無排尿及性功能障礙,無切口及穿刺孔轉(zhuǎn)移。

        3 討論

        據(jù)報道腹腔鏡直腸切除術(shù)在切除率、清掃程度、切口種植以及術(shù)后復(fù)發(fā)和長期生存率等方面與開放手術(shù)相比,無顯著性差異[2]。腹腔鏡直腸切除術(shù)發(fā)展二十余年來,因其較高的性價比和外科操作中的安全性、可重復(fù)性,目前廣泛應(yīng)用于臨床。其中融合筋膜是理想的外科手術(shù)平面已達(dá)成共識。寺地敏郎強(qiáng)調(diào)了融合筋膜在腹腔鏡手術(shù)中的重要性[3]。通過本組26例手術(shù)觀察,對于如何精準(zhǔn)進(jìn)入融合筋膜(Toldt,S間隙);如何在保護(hù)好神經(jīng)的前提下順利通過骶岬關(guān)節(jié)進(jìn)入骶前間隙及全程輸尿管保護(hù),我們的體會是:

        3.1 精準(zhǔn)的起點是進(jìn)入外科分離層面的保證:眾所周知,降、乙結(jié)腸的分離是在 Toldt,S間隙中進(jìn)行,而Toldt,S間隙是降、乙結(jié)腸系膜與腎前筋膜之間的疏松結(jié)締組織。Toldt,S間隙是正確的外科分離層面,在此層面操作,無出血,且能避免損傷重要臟器:如性腺血管和輸尿管。通過本組26例術(shù)中解剖觀察:左右腎前筋膜在骶骨岬周圍融合連續(xù),而在腹主動脈表面左、右腎前筋膜是分開的,無連續(xù)性。我們的做法是:從骶骨岬前方、直腸系膜內(nèi)側(cè)進(jìn)入,就能精準(zhǔn)進(jìn)入外科分離平面—Toldt,S間隙。如果從腹主動脈表面、乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)進(jìn)入,由于腹主動脈表面腹膜和脂肪組織沒有和左、右腎前筋膜連續(xù),就不能精確進(jìn)入外科分離平面—Toldt,S間隙,而易導(dǎo)致分離平面過深,損傷輸尿管和性腺血管。

        3.2 順利通過骶岬關(guān)節(jié)是進(jìn)入外科分離層面的保證:盆臟層筋膜和盆壁層筋膜是正確的外科分離平面。在此平面操作無血管,能做到直腸系膜的完整切除,達(dá)到腫瘤根治的目的。但是直腸系膜與盆臟層筋膜之間也可以達(dá)到無血管層次且能切除直腸系膜,但不能滿足TME的要求,是錯誤的外科平面。通過本組26例病例術(shù)中解剖觀察:直腸固有筋膜在骶岬關(guān)節(jié)處與腎前筋膜或骶前筋膜致密融合,而術(shù)中通過骶岬關(guān)節(jié)時,為了保護(hù)好神經(jīng),往往使用鈍性加銳性分離,在鈍性分離時,由于直腸周圍脂肪疏松,極易進(jìn)入直腸周圍脂肪與盆臟層筋膜之間的錯誤層面。我們的體會是從骶骨岬前下方沿直腸內(nèi)側(cè)“黃白交界線”切開,在盆臟、壁筋膜之間向左、向上分離直腸,與上方分離在骶岬關(guān)節(jié)處會和后切斷。從而即能保護(hù)好神經(jīng),又能精確進(jìn)入外科分離層面—盆臟層筋膜和盆壁層筋膜之間的疏松組織。

        3.3 輸尿管的保護(hù):直腸癌手術(shù)輸尿管損傷是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,如何識別并保護(hù)好輸尿管就成為手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。輸尿管極易損傷的部位是:左髂總動脈的中部;乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶;腸系膜下動脈根部(與左輸尿管相距4-5cm)。我們的方法是做到“一心、二看、三通過”:“一心”即分離極易損傷解剖部位時做到小心;“二看”在分離平面即腎前筋膜表面尋找白色管道即輸尿管。輸尿管是肌性蠕動性管道,輕輕觸動管壁時,這一特征更加明顯?!叭ㄟ^”是在直視下從輸尿管表面通過。一些情況復(fù)雜的病例,比如在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、腫瘤侵犯、粘連或子宮內(nèi)膜異位癥時,解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變,輸尿管的辨認(rèn)就會很困難。在這種情況下,可以在輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管,然后在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)插入紅外線導(dǎo)絲。在腹腔鏡下可以方便發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)的紅外線導(dǎo)絲,從而確認(rèn)輸尿管。

        腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已在臨床中廣泛開展,其手術(shù)安全性、腫瘤根治性及遠(yuǎn)期療效已得到前瞻性隨機(jī)對照(CRT)結(jié)果的證實[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和器械的日益完善,靈活運(yùn)用各種操作技巧,腹腔鏡直腸切除術(shù)會成為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

        [1]Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl Med,2004,350:2050-2059.

        [2]Hottenrott C,Katsios C.Laparoscopic colorectal cancer resection:exam ining lymph nodes or standardizing surgery[J].Surg Endosc,2010,5(7):56.

        [3]寺地敏郎.腹腔鏡でわかる後腹膜の解剖[J].Urology View,2003,1(1):8-13.

        [4]鄭民華,馬君俊.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)在中低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(2):99-101.

        [5]Enker WE.Total mesorectal excision the new golden standard of surgery for rectal cancer[J].Ann Med,1997,29(2):127-133.

        猜你喜歡
        腸系膜筋膜輸尿管
        三焦“筋膜”說——從筋膜學(xué)角度認(rèn)識三焦
        筋膜槍成“網(wǎng)紅”消費(fèi)品
        克羅恩病與腸系膜脂肪
        貼敷治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎
        巨大腸系膜血管瘤1例
        經(jīng)尿道輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄26例臨床觀察
        輸尿管結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉66例臨床分析
        手足骨筋膜室綜合征早期預(yù)防及切開減張術(shù)后的護(hù)理
        隱神經(jīng)——大隱靜脈筋膜皮瓣修復(fù)足背部軟組織缺損
        腸系膜插管外固定術(shù)治療粘連性小腸梗阻44例
        天堂8中文在线最新版在线| 国产久热精品无码激情| 美女主播网红视频福利一区二区| 欧洲一级无码AV毛片免费| 久热在线播放中文字幕| 黑人巨茎大战俄罗斯美女| 国产精品女同一区二区软件| 日本嗯啊在线观看| 又爽又黄禁片视频1000免费| 亚洲欧美乱日韩乱国产| 福利利视频在线观看免费| 日韩精品一区二区三区四区五区六 | 国产成人久久综合热| 性色做爰片在线观看ww| 久久久久久夜精品精品免费啦| 美女狂喷白浆网站视频在线观看 | 中文字幕av无码一区二区三区电影| 人妻精品久久久久中文字幕69| 久久少妇高潮免费观看| 国产麻豆剧传媒精品国产av| 麻豆亚洲一区| 91久久精品美女高潮喷白浆| 被驯服人妻中文字幕日本| 国产精品白浆一区二区免费看| 日本护士吞精囗交gif| 摸进她的内裤里疯狂揉她动图视频| 少妇高潮在线精品观看| 99麻豆久久精品一区二区| 国产亚洲av人片在线播放| 国产偷国产偷高清精品| 又黄又爽又高潮免费毛片| 精品久久久久成人码免费动漫| 中文字幕无码中文字幕有码| 日韩美女av一区二区| 日本在线一区二区在线| 亚洲人成无码网站十八禁| 亚洲国产欧美日韩一区二区| 亚洲 高清 成人 动漫| 亚洲日韩国产一区二区三区在线| 国产一区二区精品久久岳| 手机免费在线观看av网址 |