朱弋良

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科， 安徽 馬鞍山 243000)

腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的安全性、可行性、腫瘤根治性及療效已得到證實(shí)［1］。筆者所在醫(yī)院2010年至2012共為26例直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者26例。男13例，女13例;年齡46－84歲，平均63歲;腫瘤距肛門4－15cm，平均8.4cm;Dukes分期 A－C 期;腫瘤直徑0.6－5cm，平均腫瘤直徑3.3cm。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理類型均為腺癌。術(shù)前常規(guī)檢查及腸道準(zhǔn)備，行腹腔鏡下直腸癌前切除。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及體位:術(shù)前腸道準(zhǔn)備后，氣管內(nèi)插管全麻，完成患者平臥位的腹腔探查后，取頭低足高，左側(cè)抬高位(約15度)。

1.2.2 穿刺孔:臍部上緣穿刺建立氣腹并置人10mm觀察孔。在建立氣腹后，放入腹腔鏡，依次置入其余套管:左麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm套管，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入12mm套管，左、右平臍約2－3cm處各置入5mm套管。

1.2.3 手術(shù)過程:探查:氣腹形成后在平臥位下用3O0腹腔鏡探查:腹腔內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移，有無盆腔種植灶，腹主動(dòng)脈周圍有無淋腫大巴結(jié)，腫瘤是否侵犯漿膜及周圍臟器，從而判斷腫瘤病期能否在腔鏡下切除。

切除:取頭低足高，左側(cè)抬高位(約15度)。將小腸推移至右上腹充分暴露手術(shù)野，分離鉗扇形提起乙狀結(jié)腸系膜，在骶骨岬前方、沿直腸系膜內(nèi)側(cè)腹膜返折處為首選徑路，直接進(jìn)入Toldt，S間隙。沿腹主動(dòng)脈表面向上至腸系膜下動(dòng)脈根部，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢，超聲刀清掃其周圍脂肪結(jié)締組織裸化腸系膜下動(dòng)脈，在其根部lcm處用henmlock夾夾閉并用超聲刀離斷，繼續(xù)向上外側(cè)游離少許即可見深藍(lán)色腸系膜下靜脈，亦予離斷。提起離斷的腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸系膜及部分降結(jié)腸系膜向下達(dá)髂脊水平，向外達(dá)腰大肌，游離時(shí)注意暴露Toldt間隙后方的左側(cè)輸尿管和性腺血管并加以保護(hù)避免損傷。將乙狀結(jié)腸推向右側(cè)，銳性分離乙狀結(jié)腸系膜反折處，沿“黃白交界線”在腰大肌筋膜表面將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸從左側(cè)腹壁游離，與對(duì)側(cè)游離面相通。在骶骨岬前下方，沿直腸內(nèi)側(cè)“黃白交界線”處切開，在骶前間隙，盆臟、壁筋膜之間疏松組織向左向上游離至骶岬關(guān)節(jié)處，與上方分離至骶岬關(guān)節(jié)處筋膜匯合后切斷。至此，“分離面”通過骶岬關(guān)節(jié)進(jìn)入骶前間隙。繼續(xù)向下打開骶直腸筋膜進(jìn)人直腸下段無血管區(qū)，沿直腸后壁分離至尾骨尖。用超聲刀離斷直腸側(cè)韌帶，期間避免損傷自主神經(jīng)。適當(dāng)牽拉直腸，切開直腸前方腹膜返折向下分離，暴露精囊腺、輸精管壺腹、前列腺(陰道后壁)。在精囊腺、輸精管壺腹、前列腺(陰道后壁)與Denonviller筋膜之間的間隙分離直達(dá)肛提肌水平。整個(gè)直腸分離過程遵循先分離直腸右側(cè)再分離直腸左側(cè)，從已知到未知的原則。超聲刀裸化直腸欲切處腸管，將4.5cm或6cm切割閉合器從右側(cè)主操作孔置入切斷直腸。經(jīng)左下腹側(cè)操作孔做一約3－4cm切口進(jìn)腹。保護(hù)切口后將腫瘤及近段結(jié)腸提出，切除腫瘤。

吻合:將近切斷置入吻合器抵座后放回腹腔，重建氣腹。經(jīng)肛置入28－32#吻合器，行腸腸端端吻合術(shù)。在吻合口旁置入骶前引流管。

2 結(jié)果

26例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間95－255min，平均手術(shù)時(shí)間 181min;出血量 20－500mL，平均出血量138mL;所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后腸道功能恢復(fù)48－120h，平均恢復(fù)時(shí)間56h;住院天數(shù)6－11d，平均住院日7d;術(shù)后隨訪6－36個(gè)月，平均24個(gè)月，1例復(fù)發(fā)。無吻合口瘺，無吻合口狹窄;3例排便次數(shù)增多，每天約6－10次，半年后好轉(zhuǎn)(每天約排便2－3次)。無排尿及性功能障礙，無切口及穿刺孔轉(zhuǎn)移。

3 討論

據(jù)報(bào)道腹腔鏡直腸切除術(shù)在切除率、清掃程度、切口種植以及術(shù)后復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期生存率等方面與開放手術(shù)相比，無顯著性差異［2］。腹腔鏡直腸切除術(shù)發(fā)展二十余年來，因其較高的性價(jià)比和外科操作中的安全性、可重復(fù)性，目前廣泛應(yīng)用于臨床。其中融合筋膜是理想的外科手術(shù)平面已達(dá)成共識(shí)。寺地敏郎強(qiáng)調(diào)了融合筋膜在腹腔鏡手術(shù)中的重要性［3］。通過本組26例手術(shù)觀察，對(duì)于如何精準(zhǔn)進(jìn)入融合筋膜(Toldt，S間隙);如何在保護(hù)好神經(jīng)的前提下順利通過骶岬關(guān)節(jié)進(jìn)入骶前間隙及全程輸尿管保護(hù)，我們的體會(huì)是:

3.1 精準(zhǔn)的起點(diǎn)是進(jìn)入外科分離層面的保證:眾所周知，降、乙結(jié)腸的分離是在 Toldt，S間隙中進(jìn)行，而Toldt，S間隙是降、乙結(jié)腸系膜與腎前筋膜之間的疏松結(jié)締組織。Toldt，S間隙是正確的外科分離層面，在此層面操作，無出血，且能避免損傷重要臟器:如性腺血管和輸尿管。通過本組26例術(shù)中解剖觀察:左右腎前筋膜在骶骨岬周圍融合連續(xù)，而在腹主動(dòng)脈表面左、右腎前筋膜是分開的，無連續(xù)性。我們的做法是:從骶骨岬前方、直腸系膜內(nèi)側(cè)進(jìn)入，就能精準(zhǔn)進(jìn)入外科分離平面—Toldt，S間隙。如果從腹主動(dòng)脈表面、乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)進(jìn)入，由于腹主動(dòng)脈表面腹膜和脂肪組織沒有和左、右腎前筋膜連續(xù)，就不能精確進(jìn)入外科分離平面—Toldt，S間隙，而易導(dǎo)致分離平面過深，損傷輸尿管和性腺血管。

3.2 順利通過骶岬關(guān)節(jié)是進(jìn)入外科分離層面的保證:盆臟層筋膜和盆壁層筋膜是正確的外科分離平面。在此平面操作無血管，能做到直腸系膜的完整切除，達(dá)到腫瘤根治的目的。但是直腸系膜與盆臟層筋膜之間也可以達(dá)到無血管層次且能切除直腸系膜，但不能滿足TME的要求，是錯(cuò)誤的外科平面。通過本組26例病例術(shù)中解剖觀察:直腸固有筋膜在骶岬關(guān)節(jié)處與腎前筋膜或骶前筋膜致密融合，而術(shù)中通過骶岬關(guān)節(jié)時(shí)，為了保護(hù)好神經(jīng)，往往使用鈍性加銳性分離，在鈍性分離時(shí)，由于直腸周圍脂肪疏松，極易進(jìn)入直腸周圍脂肪與盆臟層筋膜之間的錯(cuò)誤層面。我們的體會(huì)是從骶骨岬前下方沿直腸內(nèi)側(cè)“黃白交界線”切開，在盆臟、壁筋膜之間向左、向上分離直腸，與上方分離在骶岬關(guān)節(jié)處會(huì)和后切斷。從而即能保護(hù)好神經(jīng)，又能精確進(jìn)入外科分離層面—盆臟層筋膜和盆壁層筋膜之間的疏松組織。

3.3 輸尿管的保護(hù):直腸癌手術(shù)輸尿管損傷是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如何識(shí)別并保護(hù)好輸尿管就成為手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。輸尿管極易損傷的部位是:左髂總動(dòng)脈的中部;乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶;腸系膜下動(dòng)脈根部(與左輸尿管相距4－5cm)。我們的方法是做到“一心、二看、三通過”:“一心”即分離極易損傷解剖部位時(shí)做到小心;“二看”在分離平面即腎前筋膜表面尋找白色管道即輸尿管。輸尿管是肌性蠕動(dòng)性管道，輕輕觸動(dòng)管壁時(shí)，這一特征更加明顯。“三通過”是在直視下從輸尿管表面通過。一些情況復(fù)雜的病例，比如在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、腫瘤侵犯、粘連或子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，輸尿管的辨認(rèn)就會(huì)很困難。在這種情況下，可以在輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，然后在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)插入紅外線導(dǎo)絲。在腹腔鏡下可以方便發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)的紅外線導(dǎo)絲，從而確認(rèn)輸尿管。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已在臨床中廣泛開展，其手術(shù)安全性、腫瘤根治性及遠(yuǎn)期療效已得到前瞻性隨機(jī)對(duì)照(CRT)結(jié)果的證實(shí)［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和器械的日益完善，靈活運(yùn)用各種操作技巧，腹腔鏡直腸切除術(shù)會(huì)成為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。

［1］Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］.N Engl Med，2004，350:2050－2059.

［2］Hottenrott C，Katsios C.Laparoscopic colorectal cancer resection:exam ining lymph nodes or standardizing surgery［J］.Surg Endosc，2010，5(7):56.

［3］寺地敏郎.腹腔鏡でわかる後腹膜の解剖［J］.Urology View，2003，1(1):8－13.

［4］鄭民華，馬君俊.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)在中低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(2):99－101.

［5］Enker WE.Total mesorectal excision the new golden standard of surgery for rectal cancer［J］.Ann Med，1997，29(2):127－133.