呂淞，王濤

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，?？诤Ｄ?70311）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

小兒先心病導(dǎo)管麻醉體會(huì)

呂淞，王濤

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，?？诤Ｄ?70311）

目的介紹小兒先天性心臟病(先心病)患兒導(dǎo)管室內(nèi)的麻醉體會(huì)。方法50例ASAⅠ～Ⅲ級(jí)的先心病患兒靜注硫酸阿托品0.02 mg/kg、鹽酸氯胺酮2 mg/kg做基礎(chǔ)麻醉，入室后肌注鹽酸氯胺酮6 mg/kg，靜脈追加咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，鹽酸氯胺酮1 mg/kg，并予面罩吸氧。術(shù)后入住麻醉蘇醒室觀察至患兒完全清醒。結(jié)果患兒血流動(dòng)力學(xué)正常，能很好的耐受手術(shù)。誘導(dǎo)蘇醒平順，所有患兒無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論氯胺酮是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的麻醉選擇。麻醉處理關(guān)鍵在于熟悉病理生理，減少呼吸抑制的發(fā)生。

小兒先心?。唤槿?；氯胺酮；咪達(dá)唑侖

近年來，隨著介入材料逐步改進(jìn)，先天性心臟病介入手術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛開展，并取得良好效果，此類手術(shù)創(chuàng)傷小，無疤痕，無體外循環(huán)。為了明確診斷，判斷能否手術(shù)，確定手術(shù)方式，一些復(fù)雜先天性心臟病的患兒需要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。這些都需要在導(dǎo)管室內(nèi)完成，雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但由于患兒不能主動(dòng)配合手術(shù)，需要進(jìn)行全麻，且需在手術(shù)室外施行麻醉，麻醉方面仍有其一定的特殊性?，F(xiàn)將我院2010年3月至2012年6月50例小兒先天性心臟病導(dǎo)管介入術(shù)麻醉處理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇接導(dǎo)管室內(nèi)麻醉患兒50例，男性28例，女性22例，年齡1～9歲，平均(4.7±2.3)歲，體重6～31 kg，平均(17±6.8)kg。病種包括繼發(fā)孔型房間隔缺損15例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉15例，肺動(dòng)脈瓣狹窄2例，心導(dǎo)管檢查術(shù)18例。術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷明確，術(shù)中采用B超觀察封堵后的療效。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁食4～6 h，禁水2 h。術(shù)前患兒均在父母陪伴下在病房開放靜脈，留置套管針肝素帽封閉。采用氯胺酮靜脈全麻。在導(dǎo)管室外，氯胺酮2 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg靜注做基礎(chǔ)麻醉，入睡后抱患兒至準(zhǔn)備室，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)護(hù)心電、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。給患兒靜滴適量5%葡萄糖氯化鈉溶液。按手術(shù)要求，房間隔缺損，行左股靜脈穿刺，其他手術(shù)行右股動(dòng)脈和或股靜脈穿刺，置入留置針，肝素帽封閉。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室前，氯胺酮1 mg/kg加深麻醉，入室后，面罩密閉吸氧，監(jiān)護(hù)心電、血氧飽和度。動(dòng)脈血壓由置入殼管后直接測(cè)壓。肌注氯胺酮6 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg操作前，氯胺酮1 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg靜脈注射加深麻醉。如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，間斷靜脈追加氯胺酮1 mg/kg。術(shù)畢均在恢復(fù)室加壓包扎止血。

2 結(jié)果

在準(zhǔn)備間停留時(shí)間為20～40 min，導(dǎo)管室內(nèi)時(shí)間為45～120 min。50例患兒在氯胺酮麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中氯胺酮總量為(6±0.93)mg/(kg·h)。其中2例肺動(dòng)脈閉鎖，在面罩吸氧下75%血氧，改為鼻導(dǎo)管后血氧上升到85%。1例法樂氏四聯(lián)癥患兒入室前哭鬧，入室后出現(xiàn)缺氧發(fā)作，給去氧腎上腺素處理后好轉(zhuǎn)。所有患兒均在恢復(fù)室內(nèi)加壓包扎止血，未見躁動(dòng)影響加壓止血，未見氣道梗阻呼吸困難。手術(shù)結(jié)束至清醒時(shí)間為(1.5±0.5)h。

3 討論

小兒介入先心病封堵術(shù)損傷小，住院時(shí)間短，為先心病患兒及家長(zhǎng)所接受，成為治療簡(jiǎn)單先天性心臟病的首選和常用方法，此類手術(shù)要求平穩(wěn)、舒適、安全。而復(fù)雜先心病血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，手術(shù)對(duì)診斷的要求高，導(dǎo)管造影術(shù)是指導(dǎo)外科手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管室內(nèi)麻醉醫(yī)師必須了解心導(dǎo)管介入的操作步驟和可能帶來的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，對(duì)因麻醉和心腔內(nèi)操作引起的并發(fā)癥要做出迅速反應(yīng)，故麻醉前準(zhǔn)備同全麻[1]，并做好隨時(shí)開胸手術(shù)的準(zhǔn)備[2]。

為避免產(chǎn)生酸中毒及低血糖，參照2009年指南讓患兒術(shù)前禁食4 h、禁水2 h?；純旱目摁[不但導(dǎo)致分泌物增多，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，法樂氏四聯(lián)癥的患兒還會(huì)誘發(fā)缺氧發(fā)作，所以我們采用在病房患兒有父母陪伴時(shí)先預(yù)留套管針，在入準(zhǔn)備間前，由父母陪伴，快速靜脈給入氯胺酮，此時(shí)劑量要足夠大才能避免患兒哭鬧。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜藥物進(jìn)入體循環(huán)速度較慢的患兒，推注速度要快，所以我們選用2 mg/kg的氯胺酮[3]。應(yīng)用阿托品抑制分泌物，我們同樣采用靜脈給藥和肌注給藥聯(lián)合的方式。應(yīng)用阿托品還有加快心率的作用。因?yàn)樾旱男氖胰莘e相對(duì)小，心輸出量以心率調(diào)節(jié)為主。此做法可以更好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。導(dǎo)管室內(nèi)的麻醉方法很多[3-6]，也有不少對(duì)氯胺酮麻醉不良反應(yīng)的報(bào)道[7]。但是導(dǎo)管室內(nèi)麻醉的選擇，多數(shù)是以氯胺酮為主藥[8-9]。

導(dǎo)管室內(nèi)的呼吸管理相對(duì)困難，除了維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃韧?，為了避免鼻?dǎo)管吸氧造成的吸入氧濃度相對(duì)較低，我們采用加壓面罩聯(lián)合萬向接頭簡(jiǎn)易呼吸球囊給氧，以膠布固定在面部的辦法。膠布固定，改善了四頭帶固定、貼合不牢及下頜骨回縮引起氣道狹窄。對(duì)B超檢查懷疑肺動(dòng)脈閉鎖的患兒，為避免高濃度氧誘發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮引起的肺血減少，采用鼻導(dǎo)管吸氧。氯胺酮是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的麻醉選擇。麻醉處理關(guān)鍵在于熟悉病理生理，減少呼吸抑制的發(fā)生。

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Anesthesia of children with congenital heart diseases in intervention clinic.

LV Song，WANG Tao.Department of Anesthesia,Hainan Provincial Nongken Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo introduce our experience in intervention clinic anesthesia of children with congenital heart diseases.MethodsFifty ASAⅠ～Ⅲchildren undergoing interventional therapy were selected.Children were injected with atropine sulfate(0.02 mg/kg)and ketamine(2 mg/kg)for anesthesia induction.When patients were in intervention clinic,ketamine(6～8 mg/kg)were given intromascularly for maintainence.During the procedure,ketamine(1～2 mg/kg)and midazolam(0.1 mg/kg)were given to deepen anesthesia,with oxygen inhalated by mask.ResultsChildren were able to meet the surgical anesthesia,with the quick induction and wake up and no obvious side effects and complications.ConclusionKetamine anesthesia,in children with congenital heart disease in the interventional treatment was safty.It is important for the anesthesiologists to be familiar with the pathophysiology of heart diseases,supply sufficiant oxygen,keep airway open,and unobstructed.

Congenital heart disease;Interventional treatment;Ketamine;Midazolam

R725.4

A

1003—6350(2013)01—0100—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0046

2012-06-19)

呂淞。E-mail：lssjk1@126.com