鄧志成，朱小華，王小平，許國泰，郭勝

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院骨二科，廣東中山528415)

·臨床經(jīng)驗·

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死原因及對策

鄧志成，朱小華，王小平，許國泰，郭勝

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院骨二科，廣東中山528415)

目的探討跟骨骨折行外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)后傷口皮膚延遲愈合、皮膚壞死的原因及對策。方法回顧分析我院骨科2006-2010年行外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的72例跟骨骨折患者術(shù)后傷口情況。結(jié)果本組72例均獲平均4.5個月的隨訪，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合7例，5例經(jīng)換藥后愈合。2例行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面治療痊愈。結(jié)論采取跟骨外側(cè)L型切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，熟練掌握跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)，把握手術(shù)時機、規(guī)范操作、充分引流、按皮瓣技術(shù)操作是避免后皮膚壞死的關(guān)鍵。

跟骨骨折；內(nèi)固定；切口；愈合；皮膚壞死；對策

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的一種，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，選擇跟骨外側(cè)L型切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定不但可以重建距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，最大限度地恢復(fù)跟骨的解剖和生物力學(xué)功能，而且可以早期開始功能鍛煉，目前成為移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的金標準。但其術(shù)后傷口皮膚延遲愈合、皮膚壞死發(fā)生率較高。如何有效改善內(nèi)固定術(shù)后的傷口愈合是廣大骨科醫(yī)生需要解決的問題。筆者結(jié)合自己的臨床實踐對跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死原因做一分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我科2006-2010年跟骨骨折患者72例。其中男46例，女26例；年齡16～61歲，平均(35±8.9)歲。單側(cè)跟骨骨折64例，雙側(cè)8例，共80側(cè)足。致傷原因：高處墜落傷63例，車禍傷9例。所有患者術(shù)前均行側(cè)位、軸位X線片，跟骨CT平掃+重建，骨折均波及關(guān)節(jié)面并伴有不同程度跟距關(guān)節(jié)塌陷。按Sanders分型：Ⅱ型8側(cè)，Ⅲ型52側(cè)，Ⅳ型20側(cè)。

1.2 治療方法均采用切開復(fù)位AO跟骨解剖鋼板內(nèi)固術(shù)，發(fā)病至手術(shù)時間為3 h～15 d，平均8.6 d。采用外側(cè)“L”形切口，在跟骨外側(cè)表面全層切開皮膚、皮下、骨膜，并將軟組織全層翻向足背。對切口的兩端即外踝上與跟腱之間的皮下組織和跟骰關(guān)節(jié)處的暴露避免銳性剝離。將2～3枚克氏針插入腓骨、距骨，做皮瓣牽開，充分顯露骨折處及距下關(guān)節(jié)，盡量復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、寬度，矯正跟骨內(nèi)外翻畸形。術(shù)前根據(jù)骨質(zhì)缺損情況決定是否植骨，C臂透視，無張力間斷分層縫合皮下、皮膚，放置2根小兒頭皮針管作引流條，行石膏外固定。術(shù)后視引流情況決定何時拔除引流。使用活血藥，2～3周以后拆線。之后改石膏固定為支具外固定，行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組72例均獲門診隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.5個月。術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合7例，5例經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)，疤痕組織形成，傷口愈合。其中2例經(jīng)換藥、用抗生素治療后無好轉(zhuǎn)，鋼板外露，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面治療痊愈。

3 討論

影響跟骨骨折術(shù)后皮膚愈合的因素很多，其中不可控制的因素有跟骨外側(cè)血供特點、損傷的暴力強度、骨折類型和患者自身原因等[1]；醫(yī)生可以控制的因素有圍手術(shù)期治療用藥、手術(shù)方法的選擇、手術(shù)技巧等。

3.1 手術(shù)切口選擇跗外側(cè)動脈在行程中緊貼骰骨背側(cè)面行至第五跖骨底附近，當(dāng)跟骨前突骨折時，常規(guī)的標準切口末端已滿足不了復(fù)位與固定的要求，更多的術(shù)者更愿意將切口遠端弧向足背并延長切口以擴大。我們建議切口“水平臂”遠端不可過高過遠，術(shù)中此處應(yīng)避免銳性剝離，最好能尋及該血管并予以保護[2]。我們一般選擇延長的外側(cè)L型切口。切口起始于外踝上3～5 cm，沿跟腱前緣縱行向下至足背皮膚和足底皮膚交界處，轉(zhuǎn)向平行向前，至第5跖骨基底近側(cè)1 cm。建議跟骨外側(cè)切口的近端垂直臂偏向跟骨結(jié)節(jié)前方5～7 mm處；跟骨外側(cè)切口水平臂應(yīng)該位于足外側(cè)皮膚和足底皮膚交界處，略偏足底處；注意拐角處角度大于95°～100°，在跟骨外側(cè)全層切開皮下、骨膜，并將軟組織全層翻向足背。對跟骨體后關(guān)節(jié)面后方的“后窗”和跟骰關(guān)節(jié)處的暴露避免銳性剝離。

3.2 手術(shù)時機的選擇6～8 h以內(nèi)或傷后7～14 d是合適的手術(shù)時間。跟骨骨折多為高能量損傷，軟組織挫傷嚴重，皮膚本身條件不好?？梢砸姷阶愀烤植科つw瘀斑腫脹嚴重。應(yīng)對措施：早期冰敷患足，48 h后予中藥或中成藥活血消腫治療，同時抬高患肢，使用甘露醇脫水消腫，改善皮膚條件，早日行手術(shù)治療。一般來說腫脹消退，皮紋試驗陰性(即外翻、背伸踝關(guān)節(jié)，足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)致密而細的皺紋，說明腫脹已消退)時是較好的手術(shù)時機。

3.3 術(shù)中皮瓣及神經(jīng)的保護術(shù)中微創(chuàng)操作，在跟骨外側(cè)切口中間部分行銳性分離，皮膚與皮下組織一次切開，形成全厚皮瓣，直接行骨膜下剝離以保護皮膚的血運。2～3根直徑2 mm的克氏針打入外踝、距骨，向上折彎，保護皮瓣，牽開軟組織，避免軟組織的反復(fù)牽拉。不必常規(guī)予克氏針打入骰骨，因為骨折涉及跟骰關(guān)節(jié)面的不多，減少皮瓣牽拉。如果術(shù)中過多的剝離和牽拉皮瓣。由于剝離面積較大皮瓣，轉(zhuǎn)折處及下緣血供較差，加之操作過程中過度牽拉，極易造成缺血、壞死、感染。外側(cè)切口一旦損傷腓腸神經(jīng)，將會增加創(chuàng)口不愈合的可能性。術(shù)中應(yīng)避免銳性剝離，保護好腓腸神經(jīng)及其伴行血管。同時其附帶的營養(yǎng)血管可以承擔(dān)皮瓣的一部分血供。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，則應(yīng)加強神經(jīng)營養(yǎng)治療[3]。

3.4 縫合拆線技巧及引流處理避免全層縫合，分皮下和皮膚兩層間斷縫合創(chuàng)口，縫合皮下組織時，打結(jié)不要在上面，可以讓線結(jié)在皮下組織下方，先對合好轉(zhuǎn)彎處，轉(zhuǎn)彎處皮下組織對合不好是造成皮膚缺血壞死的重要因素[4]，同時要采取無張力縫合技術(shù)。避免早期拆線，一般可以2～3周以后拆，先間斷拆除兩端的縫線，轉(zhuǎn)彎拐角處要晚些拆線。術(shù)后切口兩端放置二根小兒頭皮針管作引流條，避免放置在切口轉(zhuǎn)彎處，用厚敷料加壓包扎，充分引流，防止血腫形成。術(shù)后視引流情況決定何時拔除引流條。

3.5 術(shù)后遵照皮瓣處理原則及植骨術(shù)后不要使用止血藥，可以使用活血藥，必要時使用解痙藥如嬰粟堿等。注意切口引流通暢，及時清除切口內(nèi)積血，及時更換敷料，保持切口干燥，術(shù)后抬高患肢。必要時應(yīng)用烤燈照射，增加局部溫度，可促進足跟部有效血循環(huán)增加，促進切口愈合。關(guān)于術(shù)中是否植骨的問題存在爭議，一些學(xué)者認為跟骨為網(wǎng)狀多孔結(jié)構(gòu)(松質(zhì)骨為主)，血循環(huán)豐富，內(nèi)固定只要對皮質(zhì)區(qū)域達到較好對位，留下的小間隙無需植骨，而且植入的骨塊不易穩(wěn)定，可發(fā)生移位壓迫神經(jīng)和肌腱[5]。也有人認為跟骨骨折復(fù)位后造成跟骨體較大骨缺損，植骨既可以促進骨折愈合[6]，又對復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊起到支撐作用，便于復(fù)位后固定，防止繼發(fā)性跟骨體塌陷[7]。

總之，采取跟骨外側(cè)L型切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，熟練掌握跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)，把握手術(shù)時機、規(guī)范操作、充分引流、按皮瓣技術(shù)操作是避免術(shù)后皮膚壞死的關(guān)鍵。

[1]張福聰,王佳斌,陳善堂,等.跟骨骨折手術(shù)方式的選擇及應(yīng)用體會[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(17):70-71.

[2]黃遼江.跟骨外側(cè)血供的應(yīng)用解剖觀察[D].大連醫(yī)科大學(xué),2006.

[3]陳臨煒,洪建軍,余可和,等.跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口不愈合原因分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2007,12(6):481-483.

[4]許昌兵,張長虹,錢增杰,等.可塑形鈦板螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折24例[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(4):68-69.

[5]俞光榮,梅炯,朱輝,等.可塑型跟骨鈦鋼板的研制及其在跟骨骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,1(5):273-275.

[6]李長紅.切開復(fù)位內(nèi)固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(14):70-71.

[7]羅輝耀,吳昊,湯長華,等.外側(cè)切口鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實用骨科雜志,2010,16(3):220-222.

Causes and strategies of skin necrosis after open reduction and internal fixation of calcaneal fracture.

DENG Zhi-cheng,ZHU Xiao-hua,WANG Xiao-ping,XU Guo-tai,GUO Sheng.the Second Department of Orthopedics,the Affiliated Xiaolang Hospital of Sothern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the causes and strategies of skin necrosis and incision delayed union after open reduction and internal fixation(ORIF)by lateral L-shaped incision.MethodsSeventy two patients of calcaneal fractures in our department from 2006 to 2010 with lateral incision were observed and discussed after open reduction and internal fixation(ORIF).ResultsThe patients were followed up for an average of 4.5 months.Skin incision edge partially necrosis or faulty union postoperation occurred in seven patients,of which five were cured by dressing and two were cured by skin island flap supplied by the nervus suralis.ConclusionFor treating calcaneal intraarticular fractures with ORIF through lateral L-shaped incision,the surgeons should know the regional anatomy around the calcaneos very well,choose the best operation timing,drain the wound properly and perform according to skin flap technique.These are the key points to avoid the skin flap necrosis.

Calcaneal fracture;Internal fixation;Skin incision;Union;Skin necrosis;Strategies

R683.42

A

1003—6350(2013)01—0087—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0039

2012-05-28)

朱小華。E-mail：jinanzxh@163.com