劉 霞

劉霞:女，本科，主管護師，護士長

面部是身體的主要暴露部位，也是常見的外傷部位，日常的跌撞、碰傷及一些交通事故、生產(chǎn)事故中常常被傷及，打架、斗毆者也常?？硞魝娌?。如對面部外傷急診處理不當，往往會留下較大的瘢痕，這將嚴重影響患者的容貌和生活質(zhì)量，并增加其心理負擔，甚至造成醫(yī)患糾紛。因此，急診科接到此類患者后，通常轉(zhuǎn)至整形外科，期盼美容修復面部外傷，以達到理想的美容效果。我院2006年6月～2011年8月對收治的210 例急診面部外傷患者采用整形外科技術進行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者210 例，男143 例，女67 例。年齡2～64 歲。外傷原因: 銳器刺傷48 例，皮膚軟組織挫裂、撕脫傷、擦傷103 例，咬傷21 例，抓傷38 例。損傷部位: 額部61 例，顴部46 例，面頰部43 例，上下眼瞼部25 例，鼻部21 例，口唇部14例。其中合并腮腺導管損傷7 例，單側(cè)面神經(jīng)損傷18 例。傷口外形各異，主要有直線形、不規(guī)則形、斜形等。受傷時間:137 例在12 h 以內(nèi)，46 例12～24 h，27 例24～48 h。

2 處理措施

2.1 檢查傷情 對患者做全面體檢，排除危及生命的重大疾病，仔細檢查面部損傷部位，制訂詳細治療方案。面部由于其解剖結(jié)構(gòu)，血運豐富、神經(jīng)密布、腔隙多，并與顱底相接近，為呼吸消化器官的入口，與呼吸、咀嚼、吞咽、語言及表情等生理功能有密切關系［1］。治療上應先兼顧全身再局部，確保全身一般狀況穩(wěn)定后，再處理面部的損傷。面部損傷應早期清創(chuàng)縫合，預防感染，促進傷口愈合，以達到理想的效果。當局部皮膚軟組織缺損無法直接縫合時，應根據(jù)受傷部位，與重要器官的相鄰關系及愈后可能出現(xiàn)的瘢痕情況，合理設計局部或鄰位皮瓣［2］，既要達到封閉創(chuàng)面不留死腔，又要兼顧缺損區(qū)域外觀形態(tài)和功能的恢復。對于創(chuàng)傷范圍大、急診修復困難者，可根據(jù)整形外科功能和外觀兼顧的原則，分析傷情，設計最佳、最簡單的手術方案，采用分期修復整形治療，同時還要防止后期繼發(fā)畸形。

2.2 手術麻醉 對于生命體征穩(wěn)定的成年患者可選擇局部浸潤麻醉;對于嬰幼兒采用基礎麻醉輔以局部麻醉;對嚴重損傷者及伴有顱骨骨折、顱腦損傷者或預計手術時間較長的復雜手術患者選擇全身麻醉。

2.3 整形美容技術修復創(chuàng)面 先用肥皂水輕輕擦洗傷口周圍皮膚，然后用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)。對污染較重的擦傷表面，更應該仔細刮除污物，修整創(chuàng)緣使其平整。清創(chuàng)完成后按照整形外科操作原則對創(chuàng)面進行修復。注意根據(jù)無創(chuàng)原則，消滅死腔，傷口的深部組織在解剖復位的情況下用5－0 可吸收線分層精細縫合，減少切口張力。術中若發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、重要血管、腮腺損傷，則用8－0 無損傷線縫合。如遇腮腺導管破裂，吻合后要嚴密縫合腮腺筋膜，并適當加壓包扎15 d 左右，以防止出現(xiàn)腮腺瘺?？p合時有兩點對于減輕后期瘢痕增生十分重要，一是皮膚傷口兩側(cè)的組織對合一定要嚴密，表面皮膚平整;二是將張力分布到皮下組織和真皮深層，真皮淺層和表皮層不應有任何張力［3］。傷口用5－0絲線輕輕拉攏縫合，針距為1.5～2.0 mm，線距為3～4 mm。術后3～4 d 間斷拆線，5～7 d 全部拆線，少數(shù)患者如張力較大，延緩1～2 d 拆線。

3 結(jié) 果

術后6 個月～2年隨訪，194 例患者面部切口無明顯瘢痕增生及組織錯位，16 例需Ⅱ期美容整形手術，術后外形及功能恢復滿意。

4 護 理

4.1 術前護理

4.1.1 術前心理干預 面部創(chuàng)傷多為突發(fā)意外事件，一旦發(fā)生患者及家屬心理準備不足，出現(xiàn)恐慌心理，加之傷口疼痛、出血，會顯得更加煩躁不安。醫(yī)師應首先對傷口進行初步處理，判斷傷勢，護士應對患者及家屬態(tài)度和藹，耐心解答所提問題，并給予適當安慰，解除患者的緊張、焦慮情緒，降低對手術的恐懼心理和對疼痛的敏感性，使患者以積極心態(tài)配合醫(yī)護工作，為手術成功創(chuàng)造良好條件［4］。各項準備工作要齊全，操作應迅速、準確、有主有次。醫(yī)護人員應以高度負責的態(tài)度和熟練的操作技能取得患者及家屬的信任和配合。同時注意保護患者的隱私，讓患者感到護士可信可親，以取得其配合［5］。在與患兒交流時要有耐心，語調(diào)輕柔，語言簡單、明確，盡量解答患兒提出的問題并滿足其要求，與其建立一種良好的朋友關系，以取得良好的配合。

4.1.2 用物準備 根據(jù)術式及麻醉方式準備床單位，必要時備吸引器及心電監(jiān)護，防止口腔分泌物增多及嘔吐引起窒息。

4.2 術后護理

4.2.1 傷口護理

4.2.1.1 預防傷口感染 密切觀察傷口滲血、滲液情況并保持敷料清潔干燥，防止脫落及污染，敷料污染后要及時更換。凡污染傷口或傷口較深者，應肌內(nèi)注射破傷風抗毒素，并遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。對于狗咬傷的患者，應注射狂犬疫苗。傷口周圍皮膚合并擦傷，滲液較多時，用0.1%新潔爾滅清洗擦傷創(chuàng)面，1～2 h 1 次，時刻保持傷口清潔干燥。

4.2.1.2 預防傷口裂開 指導患者勿做過多面部表情活動，如大口咬食物、大笑、大叫等。嚴格掌握拆線原則，必要時間斷拆線。

4.2.1.3 預防傷口瘢痕增生 術后要預防創(chuàng)面組織過度腫脹和增生。面部傷口盡可能早暴露，待傷口無明顯腫脹及滲出時暴露傷口，常規(guī)術后第2 d 暴露傷口，至傷口拆線。拆線后局部應用抗瘢痕藥物，預防瘢痕增生，持續(xù)抗瘢痕治療3～6 個月，同時避免日曬，防止色素沉著，影響美觀。

4.2.2 術后體位護理 術后傷口及面部有不同程度的腫脹，一般術后患者取半臥位5～6 d，以減輕水腫及切口張力，利于傷口愈合。告知患者術后會有3～5 d 的腫脹期，以后會逐漸消退。

4.2.3 飲食護理 給予流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的飲食，如米粥、面條等，禁食辛辣、刺激性及煎炸食物，防止因過度咀嚼牽拉傷口。

4.2.4 口腔護理 口唇部外傷者，應加強口腔護理，以防感染，可用0.1%洗必泰溶液含漱，4～5 次/d，保持口腔清潔。對于年齡較小的患兒，每餐后喝少量溫開水沖洗口腔內(nèi)的食物殘渣。

4.2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

4.2.5.1 面神經(jīng)損傷 本組單側(cè)面神經(jīng)損傷18 例，因面部神經(jīng)豐富，傷后患者表現(xiàn)為各分支損傷后相應的功能障礙，如額紋變淺、閉眼困難、鼓腮漏氣、口角下垂等。術中積極行顯微吻合，安慰患者不必憂慮，一般3～6 個月即可恢復。囑患者可多食含維生素B1、維生素B12的食物，同時應用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，術后隨訪6～12 個月均得到恢復。

4.2.5.2 腮腺瘺 本組7 例合并腮腺導管的損傷，術中同期給予導管吻合或修補，術后嚴密加壓包扎創(chuàng)面。因進食會使涎腺大量分泌唾液，耐心告知患者盡量將食物集中在一日三餐，并告知其重要性，同時每次進食前30 min 口服阿托品0.3 mg，連用15 d，減少涎腺分泌，以防止腮腺瘺發(fā)生。本組病例腮腺涎液排泄功能恢復良好，無1 例發(fā)生腮腺瘺。

5 結(jié) 論

面部是反應人體容貌和氣質(zhì)的特殊部位，哪怕是很微小的外觀異常，都有可能打擊患者的自信心，影響患者的社交能力，造成較重的心理負擔，影響以后的生活和學習。因此，當患者面部受傷后，由于疼痛、出血、擔心預后，患者及家屬都易出現(xiàn)恐慌、煩躁心理。接診后，醫(yī)護人員要細心、體貼，安慰患者，同時立即檢查傷情，并對全身情況及時、正確評估，生命體征穩(wěn)定者，迅速完成各項術前準備，嚴格按整形外科微創(chuàng)原則進行面部外傷美容修復，即仔細清洗、嚴密消毒;仔細修整、嚴密止血;仔細縫合、嚴密對位。由于面部皮膚血運豐富，抗感染及再生能力強［6］，清創(chuàng)時盡量保留有活力的組織，以維持面部的形態(tài)。牽涉到眼、鼻、口唇等部位損傷縫合時應注意唇紅緣、眼瞼等解剖標志，更應力求精細對位，以減少組織移位畸形?？p合皮膚前，必須做真皮縫合，要使其形成良好的皮下平臺，即皮下組織達到解剖復位，保證皮下組織平坦，傷口張力全部轉(zhuǎn)移至皮下，使真皮淺層和表皮層在無張力狀態(tài)下縫合。對于合并皮膚大面積缺損者可選擇皮瓣或游離植皮進行修復。術中對于血管、神經(jīng)損傷可積極及時行整形顯微外科吻合，以恢復面部功能形態(tài)。術后做好傷口護理，預防傷口感染、裂開、瘢痕形成，正確指導患者飲食、體位護理，使患者順利度過創(chuàng)面水腫期，達到I 期愈合，從而保證最大限度地美容修復傷口、恢復面部功能和形態(tài)，并減少術后傷口瘢痕增生發(fā)生，滿足患者的美容要求。

［1］ 趙桂華主編. 頜面口腔整形外科學［M］. 長春: 吉林人民出版社，2003:241.

［2］ 肖建華，劉海潮，常 紅，等.顏面部軟組織外傷的急診美容修復［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19(7) :993－995.

［3］ 譚 榮.淺談急診清創(chuàng)縫合手術中的美學原則［J］.中華醫(yī)學美容雜志，2000，6(6) :313－314.

［4］ 杜翠珍，羅 莎. 小耳畸形綜合征耳再造術圍手術期的護理［J］.中國美容整形外科雜志，2008，19(6) :422.

［5］ 劉曉蔚.面部除皺術的心理護理［J］.中國美容整形外科雜志，2008，19(5) :369.

［6］ 劉元波，徐 軍，穆蘭花，等.整形外科學原則和技術在面部外傷處理中的應用［J］.中國美容整形外科雜志，2006，17(3) :161－163.