沈憬宏 卲健美 曹麗晶 錢麗華
沈憬宏:女,大專在讀,主管護師,護士長
肺部感染是高齡膽道疾病患者術(shù)后極易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病死率極高,圍手術(shù)期護理必須重視強化預(yù)防環(huán)節(jié)。我科于2011年6月~2012年6月對收治的65 歲以上高齡膽道手術(shù)患者進行循證護理,取得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組患者75 例,男32 例,女43 例。年齡65~88 歲,平均73.2 歲。其中膽囊炎膽囊結(jié)石25 例,膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石30 例,膽總管結(jié)石5 例,膽道感染9 例,膽囊息肉2 例,膽源性胰腺炎(伴膽囊結(jié)石)3 例,膽囊癌1 例。本組患者急診手術(shù)59 例(入院后48 h 以內(nèi)實行手術(shù)) ,擇期手術(shù)16 例。
1.2 方法 由病區(qū)護士長、護理小組長組成循證護理小組,通過對醫(yī)學(xué)文獻的檢索獲得循證支持,結(jié)合本組病例的綜合分析及動態(tài)觀察,制定針對性護理對策,并按計劃開展預(yù)防肺部感染的系列護理。
2.1 護理問題 本組患者需要循證的護理問題有以下3 個方面:(1) 高齡膽道疾病患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危因素。(2) 哪些護理措施可避免和減少肺部感染的發(fā)生。(3) 如何進行相關(guān)的護理干預(yù)。
2.2 循證分析 掌握患者現(xiàn)存的或潛在的危險因素,是確保護理預(yù)防措施準(zhǔn)確有效的前提和保障。循證護理小組通過計算機網(wǎng)絡(luò)檢索了相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻,結(jié)合本組患者病情觀察分析后認(rèn)為,本組患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的可能誘因:(1) 高齡患者呼吸器官與細(xì)胞功能退變,肺順應(yīng)性和血氧攝入能力下降。(2) 高齡患者基礎(chǔ)疾病較多,患者術(shù)前合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病,其呼吸代償和儲備能力較差。(3) 老年男性患者有長期吸煙史居多,氣道纖毛運動能力不同程度受損。(4) 麻醉用藥抑制咳嗽反射,削弱排痰能力,氣管插管對氣管黏膜造成摩擦損傷或刺激致呼吸道分泌物增多[1]。(5) 高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能減退,易受環(huán)境溫度影響。體質(zhì)差,免疫力低,自身抵抗感染能力不足,受涼易感冒誘發(fā)肺部感染。(6) 術(shù)中體液丟失、術(shù)后禁食造成痰液黏稠,排痰困難[2]。(7) 上腹部手術(shù)后呼吸活動受限,持續(xù)低氣量換氣,導(dǎo)致肺膨脹不全。(8) 高齡患者的呼吸肌力量減弱,咳痰乏力或未能進行有效咳痰時,導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留。(9) 患者術(shù)后懼怕切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,長時間保持同一體位,不愿翻身,延遲下床活動,導(dǎo)致功能殘氣量增大,氣道分泌物聚積,甚至出現(xiàn)肺不張、墜積性肺炎。(10) 術(shù)后過度應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵治療,可進一步限制患者呼吸和咳嗽功能,造成通氣不足及痰液淤積。(11) 手術(shù)前后口咽部的衛(wèi)生不佳,增加病原體滋生和入侵的機會。(12) 病室外源性感染。
2.3 護理干預(yù) 依據(jù)循證分析,綜合評估危險因素,并據(jù)此實施主動性護理干預(yù)。
2.3.1 術(shù)前進行全面的肺功能測定,及時了解患者呼吸功能狀況和手術(shù)耐受性。加強術(shù)前健康宣教和護患溝通,指導(dǎo)患者進行深呼吸運動和有效咳嗽訓(xùn)練,提高呼吸功能。對吸煙者勸其術(shù)前2 周戒煙。
2.3.2 對機體免疫力低下和營養(yǎng)缺乏的患者,積極給予全身營養(yǎng)治療。鼓勵患者進食,保證足夠的熱量和豐富的維生素,增強機體對手術(shù)的耐受力和抗感染能力; 對術(shù)前有呼吸道感染的患者積極應(yīng)用抗菌藥物控制感染,術(shù)中盡量不使用氣管插管和吸入麻醉。正確執(zhí)行術(shù)后用藥醫(yī)囑,合理掌握抗菌藥物配伍要求和給藥時間,確保最佳抗感染效果。
2.3.3 術(shù)后密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變,動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度變化。保持氣道通暢,給予有效供氧,改善低氧血癥。術(shù)后定時翻身、拍背、更換體位和進行體位引流協(xié)助排痰,鼓勵患者多做有效咳嗽,教會患者用雙手保護切口,以減輕疼痛,增強咳嗽效果。痰液黏稠者給予超聲霧化吸入,促進排痰,及時清理呼吸道內(nèi)的分泌物。對術(shù)后尚未清醒患者采取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔分泌物或嘔吐物易于流出,避免嘔吐物誤吸入氣管。腹帶包扎要松緊適宜,避免限制呼吸幅度。
2.3.4 患者生命體征平穩(wěn)后采取半臥位,使膈肌下降,以利于呼吸功能的恢復(fù)。協(xié)助患者術(shù)后早期床上活動,視病情好轉(zhuǎn)情況,指導(dǎo)患者早期下床活動,以改善肺換氣,提高呼吸功能。
2.3.5 病室保持溫度在22~24 ℃,濕度50%~60%。術(shù)中注意用毛毯遮蓋患者非手術(shù)區(qū),盡量減少身體裸露,沖洗腹腔時使用溫?zé)嵘睇}水。術(shù)畢患者返回病室前,被褥預(yù)先加溫,以減少寒冷對患者的不良刺激,盡量縮短手術(shù)室和病區(qū)間的轉(zhuǎn)運時間,注意途中保暖,防止受涼。術(shù)后給予適度有效的鎮(zhèn)痛措施,使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者應(yīng)保證藥量合理,避免呼吸中樞、咳嗽反射中樞受到抑制而降低排痰能力。
2.3.6 加強口腔護理,減少口咽部細(xì)菌繁衍和定植,防止口腔黏膜干燥,增強口腔黏膜抵御細(xì)菌的能力。嚴(yán)格病房消毒隔離,院感質(zhì)控人員定期對病室空氣進行監(jiān)測,杜絕感染源,定時開窗通風(fēng),保持病室空氣新鮮。適當(dāng)限制陪護探視人數(shù)和次數(shù),避免交叉感染。
本組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染2 例,占2.67%,感染發(fā)生率低于國內(nèi)相關(guān)報道[3,4]。經(jīng)加強呼吸道護理,采取綜合護理措施配合抗菌藥物應(yīng)用后2 例患者好轉(zhuǎn),康復(fù)出院。
老年人既是膽道疾病的高發(fā)人群,又是膽道術(shù)后肺部感染的高危人群,而且急診膽道手術(shù)患者此類并發(fā)癥往往較擇期手術(shù)的發(fā)生率更高[5],因此,臨床護理必須引起高度重視,早期預(yù)防。
循證護理是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護理模式,強調(diào)護理研究和護理實踐的有機結(jié)合,改變了傳統(tǒng)護理憑經(jīng)驗和直覺實施護理行為的習(xí)慣,能有效地提高護理質(zhì)量[6]。本科的護理實踐證實,依據(jù)循證理念分析高齡膽道手術(shù)患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)護理問題,結(jié)合現(xiàn)代護理研究進展和實際病情觀察,對資料進行綜合分析,早期識別和預(yù)見高齡膽道手術(shù)患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素,作出最有價值的護理判斷,據(jù)此制定并實施針對性的護理干預(yù)措施,能夠最大限度地避免和降低肺部感染的發(fā)生率,對確?;颊呱踩?,加快術(shù)后康復(fù)可起到十分重要的作用。
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