沈憬宏 卲健美 曹麗晶 錢麗華

沈憬宏:女，大專在讀，主管護師，護士長

肺部感染是高齡膽道疾病患者術(shù)后極易發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，病死率極高，圍手術(shù)期護理必須重視強化預防環(huán)節(jié)。我科于2011年6月～2012年6月對收治的65 歲以上高齡膽道手術(shù)患者進行循證護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者75 例，男32 例，女43 例。年齡65～88 歲，平均73.2 歲。其中膽囊炎膽囊結(jié)石25 例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石30 例，膽總管結(jié)石5 例，膽道感染9 例，膽囊息肉2 例，膽源性胰腺炎(伴膽囊結(jié)石)3 例，膽囊癌1 例。本組患者急診手術(shù)59 例(入院后48 h 以內(nèi)實行手術(shù)) ，擇期手術(shù)16 例。

1.2 方法 由病區(qū)護士長、護理小組長組成循證護理小組，通過對醫(yī)學文獻的檢索獲得循證支持，結(jié)合本組病例的綜合分析及動態(tài)觀察，制定針對性護理對策，并按計劃開展預防肺部感染的系列護理。

2 循證護理

2.1 護理問題 本組患者需要循證的護理問題有以下3 個方面:(1) 高齡膽道疾病患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危因素。(2) 哪些護理措施可避免和減少肺部感染的發(fā)生。(3) 如何進行相關(guān)的護理干預。

2.2 循證分析 掌握患者現(xiàn)存的或潛在的危險因素，是確保護理預防措施準確有效的前提和保障。循證護理小組通過計算機網(wǎng)絡檢索了相關(guān)醫(yī)學文獻，結(jié)合本組患者病情觀察分析后認為，本組患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染的可能誘因:(1) 高齡患者呼吸器官與細胞功能退變，肺順應性和血氧攝入能力下降。(2) 高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，患者術(shù)前合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病，其呼吸代償和儲備能力較差。(3) 老年男性患者有長期吸煙史居多，氣道纖毛運動能力不同程度受損。(4) 麻醉用藥抑制咳嗽反射，削弱排痰能力，氣管插管對氣管黏膜造成摩擦損傷或刺激致呼吸道分泌物增多［1］。(5) 高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能減退，易受環(huán)境溫度影響。體質(zhì)差，免疫力低，自身抵抗感染能力不足，受涼易感冒誘發(fā)肺部感染。(6) 術(shù)中體液丟失、術(shù)后禁食造成痰液黏稠，排痰困難［2］。(7) 上腹部手術(shù)后呼吸活動受限，持續(xù)低氣量換氣，導致肺膨脹不全。(8) 高齡患者的呼吸肌力量減弱，咳痰乏力或未能進行有效咳痰時，導致呼吸道分泌物滯留。(9) 患者術(shù)后懼怕切口疼痛，不敢深呼吸和咳嗽，長時間保持同一體位，不愿翻身，延遲下床活動，導致功能殘氣量增大，氣道分泌物聚積，甚至出現(xiàn)肺不張、墜積性肺炎。(10) 術(shù)后過度應用鎮(zhèn)痛泵治療，可進一步限制患者呼吸和咳嗽功能，造成通氣不足及痰液淤積。(11) 手術(shù)前后口咽部的衛(wèi)生不佳，增加病原體滋生和入侵的機會。(12) 病室外源性感染。

2.3 護理干預 依據(jù)循證分析，綜合評估危險因素，并據(jù)此實施主動性護理干預。

2.3.1 術(shù)前進行全面的肺功能測定，及時了解患者呼吸功能狀況和手術(shù)耐受性。加強術(shù)前健康宣教和護患溝通，指導患者進行深呼吸運動和有效咳嗽訓練，提高呼吸功能。對吸煙者勸其術(shù)前2 周戒煙。

2.3.2 對機體免疫力低下和營養(yǎng)缺乏的患者，積極給予全身營養(yǎng)治療。鼓勵患者進食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，增強機體對手術(shù)的耐受力和抗感染能力; 對術(shù)前有呼吸道感染的患者積極應用抗菌藥物控制感染，術(shù)中盡量不使用氣管插管和吸入麻醉。正確執(zhí)行術(shù)后用藥醫(yī)囑，合理掌握抗菌藥物配伍要求和給藥時間，確保最佳抗感染效果。

2.3.3 術(shù)后密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度變化。保持氣道通暢，給予有效供氧，改善低氧血癥。術(shù)后定時翻身、拍背、更換體位和進行體位引流協(xié)助排痰，鼓勵患者多做有效咳嗽，教會患者用雙手保護切口，以減輕疼痛，增強咳嗽效果。痰液黏稠者給予超聲霧化吸入，促進排痰，及時清理呼吸道內(nèi)的分泌物。對術(shù)后尚未清醒患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，避免嘔吐物誤吸入氣管。腹帶包扎要松緊適宜，避免限制呼吸幅度。

2.3.4 患者生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，使膈肌下降，以利于呼吸功能的恢復。協(xié)助患者術(shù)后早期床上活動，視病情好轉(zhuǎn)情況，指導患者早期下床活動，以改善肺換氣，提高呼吸功能。

2.3.5 病室保持溫度在22～24 ℃，濕度50%～60%。術(shù)中注意用毛毯遮蓋患者非手術(shù)區(qū)，盡量減少身體裸露，沖洗腹腔時使用溫熱生理鹽水。術(shù)畢患者返回病室前，被褥預先加溫，以減少寒冷對患者的不良刺激，盡量縮短手術(shù)室和病區(qū)間的轉(zhuǎn)運時間，注意途中保暖，防止受涼。術(shù)后給予適度有效的鎮(zhèn)痛措施，使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者應保證藥量合理，避免呼吸中樞、咳嗽反射中樞受到抑制而降低排痰能力。

2.3.6 加強口腔護理，減少口咽部細菌繁衍和定植，防止口腔黏膜干燥，增強口腔黏膜抵御細菌的能力。嚴格病房消毒隔離，院感質(zhì)控人員定期對病室空氣進行監(jiān)測，杜絕感染源，定時開窗通風，保持病室空氣新鮮。適當限制陪護探視人數(shù)和次數(shù)，避免交叉感染。

3 效果評價

本組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染2 例，占2.67%，感染發(fā)生率低于國內(nèi)相關(guān)報道［3，4］。經(jīng)加強呼吸道護理，采取綜合護理措施配合抗菌藥物應用后2 例患者好轉(zhuǎn)，康復出院。

4 結(jié) 論

老年人既是膽道疾病的高發(fā)人群，又是膽道術(shù)后肺部感染的高危人群，而且急診膽道手術(shù)患者此類并發(fā)癥往往較擇期手術(shù)的發(fā)生率更高［5］，因此，臨床護理必須引起高度重視，早期預防。

循證護理是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護理模式，強調(diào)護理研究和護理實踐的有機結(jié)合，改變了傳統(tǒng)護理憑經(jīng)驗和直覺實施護理行為的習慣，能有效地提高護理質(zhì)量［6］。本科的護理實踐證實，依據(jù)循證理念分析高齡膽道手術(shù)患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)護理問題，結(jié)合現(xiàn)代護理研究進展和實際病情觀察，對資料進行綜合分析，早期識別和預見高齡膽道手術(shù)患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素，作出最有價值的護理判斷，據(jù)此制定并實施針對性的護理干預措施，能夠最大限度地避免和降低肺部感染的發(fā)生率，對確?；颊呱踩涌煨g(shù)后康復可起到十分重要的作用。

［1］ 蔡小暉.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(9) :1780－1781.

［2］ 王振英.老年患者腹部手術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素與干預［J］.臨床心身疾病雜志，2006，12(5) :352－353.

［3］ 張克莉，關(guān)亦榮.高齡膽道疾病患者的圍術(shù)期護理［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26(2) :47－48.

［4］ 謝麗娟.高齡患者術(shù)后肺部感染的原因分析與護理［J］.醫(yī)學文選，2006，25(4) :768－769.

［5］ 戴坤場，鈕宏文，李 里，等.高齡膽道疾病患者的合并病、并發(fā)癥和手術(shù)時機［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1) :28－29.

［6］ 孫 柳.循證護理的展望［J］.循證醫(yī)學，2004，4(3) :174－177.