丁 云，朱月琴，李 勤

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部母子醫(yī)療保健中心，江蘇 蘇州 215002）

前置胎盤(pán)是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可致晚期妊娠大量出血而危及母兒生命［1］。剖宮產(chǎn)是前置胎盤(pán)終止妊娠的主要方法，但由于胎盤(pán)附著于子宮下段，血竇豐富，且缺乏有力的平滑肌層收縮止血，造成剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面止血困難。隨著介入放射技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域開(kāi)展應(yīng)用，超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以其微創(chuàng)的特點(diǎn)，為搶救產(chǎn)科急性出血提供了安全有效的途徑。2008年1月至2011年12月，本院母子醫(yī)療保健中心對(duì)6例中央性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)前經(jīng)股動(dòng)脈置管、剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，年齡26～36歲；分娩孕周28～37周；妊娠次數(shù)2～4次，分娩次數(shù)平均（1.8±0.4）次；均為中央性前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)手術(shù)前經(jīng)股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈置管，胎兒娩出后立即行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；手術(shù)、栓塞治療均順利，患者平均出血量（1124±905）ml，術(shù)中未出現(xiàn)DIC表現(xiàn)；術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方法 在產(chǎn)房行局部麻醉，在積極補(bǔ)液、輸血補(bǔ)充血容量同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管等準(zhǔn)備。于剖宮產(chǎn)術(shù)前20min行穿刺置管術(shù)，采用Seldinger技術(shù)先后經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺選擇至子宮動(dòng)脈置管備用。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，緩慢注入直徑0.1～0.2cm的混合新鮮明膠海綿顆粒造影劑至出血部位血流停止，經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）證實(shí)完全栓塞后回抽動(dòng)脈導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈水平，以成袢技術(shù)完成同側(cè)子宮動(dòng)脈插管栓塞及拔管，局部加壓包扎。一側(cè)栓塞完畢同法栓塞另一側(cè)。雙側(cè)動(dòng)脈栓塞后1h，若無(wú)出血且血壓穩(wěn)定，取出宮內(nèi)填塞紗條，再次觀察30min，確認(rèn)患者無(wú)出血后拔管，加壓包扎［2］。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)病情擔(dān)心及對(duì)剖宮產(chǎn)、血管介入治療的緊張，情緒不穩(wěn)定。為患者營(yíng)造輕松、舒適的環(huán)境，加強(qiáng)溝通，告知剖宮產(chǎn)及介入治療的方法、部位、麻醉鎮(zhèn)痛情況及術(shù)后注意事項(xiàng)，列舉成功病例，使其緩解心理壓力。本組6例患者通過(guò)心理護(hù)理后，緊張、恐懼心理得到緩解，能配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善實(shí)驗(yàn)室檢查，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)、雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、留置導(dǎo)尿管等護(hù)理工作，備好急救藥品及物品；觀察生命體征變化，建立雙通道輸液，必要時(shí)頸內(nèi)靜脈置管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

2.2.1.1 休息與活動(dòng) 回病房后取去枕平臥位，6h后根據(jù)患者舒適需求適當(dāng)抬高床頭，角度＜30°［3］；腹部加壓2kg沙袋6h，穿刺局部加壓1kg沙袋6h，置管側(cè)肢體伸直制動(dòng)6～8h，24h后鼓勵(lì)患者床上、床旁活動(dòng)；術(shù)后2d拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)下床活動(dòng)；告知介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)的重要性，避免下肢屈曲、劇烈咳嗽等，治療72h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)［3］。

2.2.1.2 飲食護(hù)理 手術(shù)、栓塞治療后6h進(jìn)流質(zhì)，多飲水，以促進(jìn)造影劑的排除；腸功能恢復(fù)后進(jìn)軟食，少量多餐，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富且富含粗纖維的食物，保持大便通暢，避免增加腹壓，防止穿刺點(diǎn)出血。

2.2.1.3 壓瘡預(yù)防 由于被動(dòng)體位時(shí)身體受壓部位組織易缺血、低氧，有發(fā)生壓瘡的潛在危險(xiǎn)，因此，定時(shí)給患者按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，保持皮膚清潔、干燥，防止壓瘡發(fā)生。本組未發(fā)生壓瘡。

2.2.2 病情觀察 心電監(jiān)護(hù)24h，密切觀察生命體征，觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，并與對(duì)側(cè)肢體比較，在患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處用筆做標(biāo)記［4］；發(fā)現(xiàn)疼痛（Pain）、麻 木 （Paralysis）、蒼 白 （Pallor）、無(wú) 脈（Pulselessness）、運(yùn)動(dòng)障礙（Paresthesia）5p征，警惕下肢動(dòng)脈血栓形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；胎兒娩出后24h內(nèi)是產(chǎn)后出血發(fā)生的高危時(shí)段，且兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者發(fā)生產(chǎn)后出血率更高［5］，須嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血量、性狀、顏色、氣味，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，累計(jì)出血量＞500ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予保暖、吸氧、促宮縮藥物治療，必要時(shí)輸血治療；觀察有無(wú)血尿、血便及會(huì)陰部周?chē)つw紅腫、潰瘍等情況發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)因栓塞導(dǎo)致的盆腔臟器缺血性病變、壞死等并發(fā)癥；注意腹部情況，如出現(xiàn)腹脹、自陰道流出少量鮮血，則警惕血管栓子脫落，立即報(bào)告醫(yī)生行剖宮探查；保持敷料干燥，觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血、淤斑及血腫。本組6例未發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓并發(fā)癥，術(shù)后出血量250～350ml，未予特殊處理。

2.2.3 預(yù)防感染 由于中央性前置胎盤(pán)術(shù)中出血多，加之置管因素的影響，術(shù)后易出現(xiàn)感染。術(shù)后會(huì)陰護(hù)理2次／d，做好口腔護(hù)理，促進(jìn)口腔舒適，保持舒適、清潔的病室環(huán)境，做好陪客管理。本組3例患者有一過(guò)性體溫升高，均低于38.5℃，未超過(guò)24h。

2.2.4 出院指導(dǎo) 栓塞后2～3周明膠海綿溶解吸收，血管復(fù)通，有再出血的危險(xiǎn)，告知患者觀察陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)陰道流血量多于月經(jīng)量或色呈鮮紅色，及時(shí)就診；合理營(yíng)養(yǎng)，注意休息，1月內(nèi)避免勞累；術(shù)后3月內(nèi)禁止性生活；定期產(chǎn)科復(fù)查，做好隨訪。

3 小 結(jié)

中央性前置胎盤(pán)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，具有減少術(shù)中出血量、減少搶救時(shí)間、損傷小、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前重視心理護(hù)理，完善手術(shù)及治療準(zhǔn)備；術(shù)后指導(dǎo)患者合理休息和活動(dòng)，重視飲食護(hù)理和預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理不良情況，預(yù)防感染，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：84.

［2］欒雪峰.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮動(dòng)脈置管術(shù)中行栓塞術(shù)在防治產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25（27）：3874－3876.

［3］項(xiàng)旭慧，盧愛(ài)金.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合雷佛奴爾引產(chǎn)用于妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（8）：584.

［4］王曉潔.子宮切口瘢痕妊娠介入治療的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2007，15（6）：321.

［5］楊迪瓊，徐利平，王偉玲，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者行剖宮產(chǎn)終止妊娠的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：252－253.