汪 燕 黃燕鵬

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和疾病管理模式的改變，護(hù)理工作在維護(hù)和促進(jìn)人類健康事業(yè)中的重要地位也表現(xiàn)得越來越明顯，對專業(yè)性護(hù)理隊(duì)伍培養(yǎng)的要求也應(yīng)運(yùn)而生[1]。要提高護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)，這就要求不僅需要加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的在職繼續(xù)教育，也要進(jìn)行?？谱o(hù)士 (clinical nurse specialist，CNS)的培養(yǎng)[2]。國內(nèi)骨科CNS培訓(xùn)起步晚，資格認(rèn)證與培養(yǎng)方面還處于探索與嘗試階段，如何借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，制定出適合我國實(shí)際情況和促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的骨科CNS培訓(xùn)制度，讓骨科護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后更好的服務(wù)于患者，是一個(gè)值得護(hù)理工作者深思的問題。為了讓更多的護(hù)理工作者了解骨科CNS任職資格的情況、需要培訓(xùn)的內(nèi)容和需求情況，為今后提供針對性的骨科CNS培訓(xùn)起到一定的借鑒作用?，F(xiàn)對骨科CNS培訓(xùn)的現(xiàn)狀綜述如下。

1 培訓(xùn)方法

1.1 師資選拔與培訓(xùn) 醫(yī)療方面由骨科、放射科、麻醉科、心血管內(nèi)科、康復(fù)理療科等科室主任和高技術(shù)職稱的醫(yī)師授課，護(hù)理方面邀請護(hù)理部主任和具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長、臨床護(hù)理專家、論文撰寫專家及接受過赴港等專科培訓(xùn)的臨床一線護(hù)士授課。臨床帶教老師由科室責(zé)任心強(qiáng)、工作積極、具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富臨床及帶教經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士組成，先對帶教老師進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確帶教目的及任務(wù)，讓學(xué)員了解培訓(xùn)基地骨科護(hù)理方面工作流程及骨科先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)上的護(hù)理要點(diǎn)，經(jīng)過考核后方具有帶教資格。陳敏等[3]培訓(xùn)基地重視專科護(hù)理師資的培養(yǎng)，選送優(yōu)秀骨干派往北京、上海、廣州等地接受高層次的?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)，成為具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的授課人員，課程中護(hù)理師資占70%，為培訓(xùn)工作提供了教學(xué)保證。

1.2 學(xué)員選擇 CNS在臨床?？浦袇⑴c臨床護(hù)理、教育、研究、管理、顧問等職能角色，通過直接和間接護(hù)理達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、改善治療效果的目的。因此，擁有豐富?？婆R床護(hù)理知識和經(jīng)驗(yàn)是CNS的工作前提[4]。各培訓(xùn)基地招收的學(xué)員均為各醫(yī)院從事骨科護(hù)理工作的骨干，在骨科從事護(hù)理技術(shù)工作2～5年以上的注冊護(hù)士，熟練掌握骨科基本理論、專科理論和專業(yè)技能。唐順玲等[5]調(diào)查顯示目前護(hù)士希望成為骨科CNS要在骨科工作最低5年時(shí)間，要有較強(qiáng)的溝通能力、人際交往能力、健康宣教能力、開展本專業(yè)?？祁I(lǐng)域護(hù)理研究的能力。在學(xué)歷上，美國、英國、荷蘭等均要求CNS培養(yǎng)對象的學(xué)歷應(yīng)有護(hù)理本科學(xué)歷，我國香港地區(qū)對CNS的基礎(chǔ)條件一般要求碩士學(xué)歷，或是提供碩士學(xué)位的?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案，同時(shí)要求在接受培養(yǎng)以前已經(jīng)有豐富的?？平?jīng)驗(yàn)[6]。我國本科教育較國外起步晚，美國260萬注冊護(hù)士中有護(hù)理本科學(xué)歷的達(dá)26.4%，我國130.78萬護(hù)士中護(hù)理本科學(xué)歷的護(hù)士不到1%。因此，我國CNS培養(yǎng)選擇的對象大多要求具有護(hù)理大專以上學(xué)歷[4]。我國護(hù)理人員學(xué)歷普遍偏低，高等護(hù)理教育環(huán)節(jié)薄弱，因此在英語水平、科研能力方面尚未要求，而國際上領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理水平常常通過國外的報(bào)刊雜志等傳遞信息，沒有英語功底就獲取不到這些信息，一定程度上制約專科護(hù)士更高層次的發(fā)展。另外，專業(yè)技術(shù)職稱也應(yīng)是我國CNS的準(zhǔn)入條件之一，我國的護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱可在一定程度上反映一個(gè)護(hù)士臨床工作的綜合能力。

1.3 培訓(xùn)方式與內(nèi)容 多采用1個(gè)月集中式理論學(xué)習(xí)與2個(gè)月臨床技能實(shí)踐相結(jié)合的全脫產(chǎn)式培訓(xùn)模式，可采用課堂教學(xué)、分組討論、床邊查房、實(shí)際操作等方式。有調(diào)查認(rèn)為現(xiàn)行較普遍的是“理論與實(shí)踐分開”的培訓(xùn)模式，而81.25%的人認(rèn)為“理論與實(shí)踐交叉”的培訓(xùn)模式更有利于專科護(hù)士核心能力的培養(yǎng)[7]，這與李萍等[8]研究有相似之處。各培訓(xùn)班學(xué)員中有工作2年的新護(hù)士及工作20年的老護(hù)士，有中專起點(diǎn)大專，也有本科起點(diǎn)的護(hù)士，因資質(zhì)不同她們學(xué)習(xí)的目標(biāo)存在很大差異，如何選擇適合的培訓(xùn)方式及內(nèi)容也應(yīng)作為培訓(xùn)基地思考的內(nèi)容之一。施學(xué)芝[7]的調(diào)查中，100%調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)逐步優(yōu)化現(xiàn)有的專科護(hù)士培訓(xùn)模式，實(shí)行按學(xué)歷、工作年限、醫(yī)院級別進(jìn)行分層次按需培訓(xùn)的方式。理論知識主要包括?？苹A(chǔ)知識，骨科新技術(shù)、新進(jìn)展，綜述撰寫，護(hù)理科研，臨床護(hù)理與人文課程。石鎂虹[9]認(rèn)為由于理論教學(xué)由醫(yī)師講授的比重偏大，雖然在新技術(shù)新知識方面給予了學(xué)員較多的指導(dǎo)，但是存在重醫(yī)學(xué)輕護(hù)理的情況，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性。技能培訓(xùn)主要為專科技術(shù)如下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)儀、抗栓泵、軸線翻身、支具的佩戴、心肺復(fù)蘇、電除顫等。骨科CNS培訓(xùn)針對的學(xué)員幾乎都是護(hù)理骨干，他們的學(xué)習(xí)要求除了新知識、新理論之外，更期望學(xué)到實(shí)用的骨科教學(xué)、科研及管理新理念與方法。

1.4 臨床實(shí)踐 學(xué)員跟隨主任及醫(yī)師參加病區(qū)查房，使她們了解新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的發(fā)展，病房護(hù)士對手術(shù)的了解是通過書本或醫(yī)師的講解獲得的，對手術(shù)過程缺乏感性認(rèn)識，各培訓(xùn)基地安排學(xué)員分批到手術(shù)室觀摩手術(shù)，讓她們對手術(shù)過程有所了解，在專科專病的護(hù)理中能特殊對待，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如在骨科住院患者中，對于老年、長期臥床伴深度壓瘡及并發(fā)心血管疾病的患者，醫(yī)務(wù)人員常常感到治療困難，也容易增加患者的住院天數(shù)，因此臨床實(shí)踐過程中安排輪轉(zhuǎn)MICU、傷口門診、心血管內(nèi)科等相關(guān)科室，讓學(xué)員重點(diǎn)觀察如何預(yù)防骨科老年患者常見并發(fā)癥，如何區(qū)分壓瘡等級及常見換藥方法，對糖尿病足等頑固性傷口國內(nèi)外治療有效的采用哪些敷料，對并發(fā)心血管疾病如心衰、急性肺栓塞等如何采取急救措施，這些廣泛全面的臨床實(shí)踐學(xué)員可以有選擇性的了解，對骨科臨床護(hù)理工作意義很大。

1.5 問卷調(diào)查與培訓(xùn)考核 環(huán)節(jié)反饋，定期由帶教組長對學(xué)員進(jìn)行有效的意見反饋與信息交流，根據(jù)需求進(jìn)行調(diào)整;終末反饋，培訓(xùn)中期、后期發(fā)放問卷調(diào)查，讓學(xué)員對培訓(xùn)方式、內(nèi)容、課程安排及帶教老師等方面給予反饋，及時(shí)總結(jié)并制定出整改措施。學(xué)員們大多具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在交流過程中能暢所欲言，毫無保留地把大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)和建議及時(shí)反饋，使培訓(xùn)工作不斷完善，達(dá)到教學(xué)相長的目的[10]。培訓(xùn)結(jié)束后安排理論和技能的考核，獨(dú)立完成一篇綜述，并以小組形式完成一次護(hù)理查房，既初步了解了論文撰寫格式及選題技巧，又培養(yǎng)了大家共同完成任務(wù)的團(tuán)隊(duì)精神。

2 效果評價(jià)

2.1 師資水平提高 對理論授課老師采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方式考評，將理論授課教師教學(xué)效果評價(jià)表發(fā)給學(xué)員，每次授課后對教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方式及內(nèi)容等進(jìn)行評價(jià)，護(hù)理部收集整理后反饋給相應(yīng)教師，幫助其改進(jìn)教學(xué)方法，有效地增強(qiáng)了教學(xué)效果[11]。臨床帶教老師通過選拔與考核，不僅能提高本專業(yè)業(yè)務(wù)水平及帶教經(jīng)驗(yàn)，對骨科CNS發(fā)展趨勢有了更深層次的了解，為骨科CNS工作的開展提供了幫助。

2.2 學(xué)員水平提高

2.2.1 專業(yè)知識及技能 學(xué)員通過在專科示范基地集中學(xué)習(xí)和實(shí)踐，其專業(yè)綜合素質(zhì)得到進(jìn)一步提高。培訓(xùn)結(jié)束安排相應(yīng)的理論和技能考試，要求完成臨床護(hù)理路徑、病例討論、護(hù)理查房，特別是通過教學(xué)查房，學(xué)員表示在疾病的基礎(chǔ)醫(yī)療知識、常見護(hù)理問題、相應(yīng)護(hù)理措施以及疾病診療的最新進(jìn)展等知識面得到了拓寬[12]，操作考核心肺復(fù)蘇、支具及除顫儀的使用等，提高了專業(yè)技能及臨床搶救能力。

2.2.2 健康教育 骨科CNS工作的重要任務(wù)是為患者解決問題，滿足患者需要，同時(shí)要使患者因?yàn)榧膊《鴨适Щ蚪档偷淖岳砟芰Φ玫交謴?fù)或提高。何巧玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)骨科CNS能運(yùn)用自己扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為患者和家屬提供相關(guān)疾病教育，提高骨科患者自我護(hù)理能力。劉建芳等[14]設(shè)立骨質(zhì)疏松 CNS健康咨詢臺，利用CNS的優(yōu)勢，對260例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行骨密度的測定，根據(jù)測定結(jié)果對每一位骨質(zhì)疏松患者及有骨質(zhì)疏松傾向者進(jìn)行口頭宣教，個(gè)別指導(dǎo)，說服患者及時(shí)就診，運(yùn)用書面教育、集體授課等多種健康教育方法，針對患者的用藥知識、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、改變不良飲食生活習(xí)慣等方面進(jìn)行指導(dǎo)。結(jié)果有98%的患者有明顯的癥狀改善，95%的患者骨密度有不同程度的提高，多數(shù)患者改變了不良的生活習(xí)慣。而術(shù)前健康教育方面骨科CNS有觀摩手術(shù)的經(jīng)歷，對手術(shù)過程有所了解，能主動(dòng)為患者講解手術(shù)的主要過程及術(shù)中可能遇到的問題，消除了患者術(shù)前的緊張情緒，使患者更好地配合手術(shù)[15]。

2.2.3 開展工作情況 目前我國護(hù)士人力資源緊缺，多數(shù)醫(yī)院護(hù)士人數(shù)仍不能滿足日益繁忙的護(hù)理工作需要，羅翱翔等[16]調(diào)查廣東省71名赴港的骨科 CNS中，只有 14.29%(10/71)從病房的日常排班中獨(dú)立出來，從事骨科CNS的工作如危重患者的個(gè)案管理、?？谱o(hù)理會診、專科護(hù)理查房等，85.92%(61/71)仍作為兼職的骨科CNS開展工作。另外，專科護(hù)士自我定位不清，不注重積累和收集?？谱o(hù)理的數(shù)據(jù)等方面，在不同程度上制約了骨科?？谱o(hù)理的發(fā)展。

2.2.4 護(hù)理科研 骨科醫(yī)療技術(shù)水平有著日新月異的發(fā)展，現(xiàn)在患者受教育程度的提高及醫(yī)療信息的普及化，使他們更有能力參與個(gè)人保健決議的制定，因此對護(hù)理人員理論知識和護(hù)理操作中的科技含量內(nèi)容又有了更高的要求。如何解決臨床護(hù)理工作中遇到的問題，易美玲等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)28.99%的護(hù)理人員靠個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)，28.66%的護(hù)理人員靠前輩的指導(dǎo)，22.48%的護(hù)理人員依靠原始的護(hù)理書籍，只有19.87%的護(hù)理人員能偶爾查閱一下護(hù)理文獻(xiàn)資料，至于護(hù)理措施是否有科學(xué)依據(jù)，是否帶給患者舒適，是否給患者解決了問題等很少有人主動(dòng)去研究、探索，因此遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)階段患者的需要。護(hù)理人員是護(hù)理科研工作的直接參與者，其對科學(xué)研究的認(rèn)識程度、參與動(dòng)機(jī)及能力等直接影響護(hù)理科研的發(fā)展。現(xiàn)階段我國高學(xué)歷護(hù)理人員環(huán)節(jié)薄弱，展開科研工作存在一定的困難，周佩如等[18]調(diào)查糖尿病CNS開展科研工作中，99.1%認(rèn)為沒有足夠的時(shí)間，66.6%認(rèn)為科研能力不足，44.4%認(rèn)為專業(yè)知識不足。護(hù)理科研是骨科CNS積極總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)、信息交流的展示平臺，各培訓(xùn)基地在原有重視的基礎(chǔ)上需采取多種方式、分層次針對性的對學(xué)員進(jìn)行培養(yǎng)。

3 小結(jié)

護(hù)理示范培訓(xùn)基地是一項(xiàng)開拓性工作，需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)[19]。骨科CNS的培養(yǎng)目前在我國還屬于起步階段，培訓(xùn)基地、培訓(xùn)時(shí)間及課程安排各不相同，培訓(xùn)方式及培訓(xùn)內(nèi)容多種多樣，要完善骨科CNS的培訓(xùn)計(jì)劃，需從多方面來完善。對師資的要求應(yīng)嚴(yán)格選拔并加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等，根據(jù)各培訓(xùn)基地的目標(biāo)合理制定出骨科CNS的準(zhǔn)入資格，如對第一學(xué)歷、最后學(xué)歷的要求，工作年限的要求等，選取理論與實(shí)踐分開或理論與實(shí)踐交叉等教學(xué)模式，制訂出一套有針對性、實(shí)用性、先進(jìn)性，內(nèi)容完整、規(guī)范化的骨科CNS培訓(xùn)方案，以保證骨科CNS的可持續(xù)發(fā)展。

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