潘冰雪

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥和主要的致殘因素之一，可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)，病因尚不明確，臨床上多表現(xiàn)四肢對(duì)稱性感覺和運(yùn)動(dòng)損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。DPN屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”(肌痹、皮痹、筋痹)范疇，多認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)，是以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，以虛中挾實(shí)最為多見，血瘀存在于DPN的始終[2]。DPN可表現(xiàn)為全身性的絡(luò)脈血瘀、肢體發(fā)涼刺痛、肢體麻木、乏力、皮膚瘙癢等，夜間痛甚，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2010年8月～2012年8月對(duì)入住我科的DPN患者實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組DPN患者60例，其中男38例，女22例。年齡40～61歲，平均(50.5±6.8)歲。DPN病程1～10年，平均(5.1±2.7)年。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有肢端麻木、發(fā)涼、針刺痛、灼熱或爬蟻感、踏棉墊感等不同程度的神經(jīng)病變癥狀;肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有異常改變者。排除神志不清、精神障礙無(wú)法進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通交流及足部已發(fā)生潰瘍或壞疽者?；颊咧橥庾栽竻⑴c。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例，兩組患者在性別、年齡、病情、DPN病程、治療等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在常規(guī)糖尿病治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行相同方案的調(diào)脂和抗血小板等改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，對(duì)照組實(shí)施DPN常規(guī)護(hù)理和健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證施護(hù)原則實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，具體方法如下:

1.2.1 中醫(yī)辨證溫經(jīng)通絡(luò)熏洗方劑足浴 (1)濕熱內(nèi)郁，絡(luò)脈瘀結(jié)證，方劑用枯礬15 g、黃柏15 g、蒲公英25 g、苦參25 g、地丁25 g、白鮮皮25 g、地膚子25 g。(2)陰血不足，肌膚失養(yǎng)證，方劑用苦參15 g、當(dāng)歸25 g、地膚子25 g、丹參25 g、蛇床子25 g、紅花15 g、紫草25 g。(3)氣陰兩虛、血瘀證，方劑用川牛膝18 g、生地黃 20 g、雞血藤 20 g、丹皮 9 g、桂枝 9 g、云苓15 g、當(dāng)歸 15 g、白芍 12 g、制川烏 9 g、丹參20 g、細(xì)辛 3 g、黃芪30 g?；颊邔?duì)證將溫經(jīng)通絡(luò)熏洗方劑加水熬成4000～5000 ml湯劑，倒入足浴桶，先將雙下肢隔藥液熏蒸，待藥液冷卻至38～40℃左右，將雙腿放入足浴桶內(nèi)至液面達(dá)到踝關(guān)節(jié)上3～5 cm，浸泡15～30min，每晚1次，1個(gè)療程14 d，共2個(gè)療程。足浴過程中注意觀察水溫，防止?fàn)C傷，足浴結(jié)束后用淺色毛巾輕柔擦干患者各足趾間的水分，保持腳趾間皮膚干燥整潔。同時(shí)檢查足部皮膚、腳趾間有無(wú)出血、損傷、滲液，皮膚干燥者使用潤(rùn)膚霜涂抹。禁止在餐后1 h內(nèi)和空腹時(shí)足浴，防止末梢血管擴(kuò)張影響消化。

1.2.2 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴及足底反射區(qū)推拿按摩[3]患者行足部藥浴后行經(jīng)絡(luò)腧穴及足底反射區(qū)推拿按摩，按摩程度和方法:(1)用示指關(guān)節(jié)刮壓患者腎、輸尿管、膀胱、尿道、腹腔神經(jīng)叢5個(gè)反射區(qū)5min。(2)用拇指按揉或刮壓前額、腦干、大腦、小腦、耳、眼、三叉神經(jīng)、血壓點(diǎn)、頸項(xiàng)、甲狀旁腺、甲狀腺等發(fā)射區(qū)30～50次。(3)用拇指按揉雙側(cè)小腿脛骨內(nèi)側(cè)中段的血糖、胰腺代謝區(qū)各5～7min。(4)用拇指點(diǎn)按揉垂體反射區(qū)各1～2min。(5)用拇指點(diǎn)按揉肝、肺、脾、心等反射區(qū)各30～50次。(6)用拇指推壓或示指關(guān)節(jié)刮壓大小腸、胃、十二指腸、前列腺(子宮)、各淋巴結(jié)、生殖腺等反射區(qū)30～50次。(7)用拇指點(diǎn)按三陰交、足三里、公孫、陰陵泉、太溪等穴位各30～50次。(8)重復(fù)刮壓5個(gè)基本反射區(qū)各1～2min。按摩時(shí)患者取仰臥位，按摩者雙手和患者的足部及小腿均涂潤(rùn)膚油，開始按摩時(shí)用雙手由下至上揉搓患者足部及小腿至皮膚發(fā)紅、感到足部發(fā)熱，再由下至上按上述步驟開始按摩，力度輕柔、平穩(wěn)，以患者微感疼痛適宜，14 d為1療程。

1.2.3 健康宣教 (1)DPN基礎(chǔ)知識(shí)健康教育。采用一對(duì)一個(gè)體化、小組教育、病友座談會(huì)、科內(nèi)定期召開多媒體知識(shí)講座等方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行DPN的健康教育，內(nèi)容包括:DPN的主要病因、早期癥狀、臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)，DPN的危害、加重的先兆、預(yù)防措施及DPN的中醫(yī)治療方法、中醫(yī)膳食、中醫(yī)各證型的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我分型及自我護(hù)理要點(diǎn);教會(huì)患者足部自我檢查方法、正確選擇鞋襪、正確洗手、正確修剪趾甲、足部運(yùn)動(dòng)等足部自我護(hù)理方法;教會(huì)患者經(jīng)絡(luò)腧穴及足底反射區(qū)推拿按摩程序和方法。(2)情志調(diào)適教育。《素問·湯液醪醴論》中說:“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”應(yīng)用言語(yǔ)開導(dǎo)、抑情順理法指導(dǎo)患者如何進(jìn)行情志調(diào)適，保持積極樂觀的治病心態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。(3)中醫(yī)膳食教育。DPN患者生活調(diào)適除應(yīng)遵循“少吃、多動(dòng)、想開、看緊”原則外，飲食調(diào)理應(yīng)注意清淡，少吃或禁吃辛辣、刺激、煎炸、油膩等食物，可依據(jù)中醫(yī)辨證膳食。DPN伴陰虛血瘀者用黃杞燉鱉湯，而陽(yáng)虛血瘀證患者可用姜附燉狗肉湯，如伴氣虛血瘀者宜食用泥鰍，而伴陽(yáng)虛血瘀者宜食用黃鱔等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 兩組患者均于入組時(shí)和干預(yù)滿2個(gè)療程(28 d)時(shí)采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。TCSS是Perkins及Bril等于2001年提出，在足拇指上進(jìn)行感覺測(cè)試，用于DPN的篩查及其嚴(yán)重程度評(píng)分癥狀評(píng)分:有=1;無(wú)=0。反射評(píng)分:無(wú)=2;減弱=1;正常=0。感覺檢測(cè)評(píng)分:異常=1;正常=0。其中6分來自于癥狀，8分來自于雙下肢反射，5分來自于足拇指感覺，總分19分，TCSS臨床評(píng)分診斷DPN的合適截?cái)帱c(diǎn):TCSS≥6分。膝反射是指在膝半屈和小腿自由下垂時(shí)，輕快的叩擊膝腱，引起股四頭肌收縮，使小腿作急速前踢的反應(yīng)，無(wú)=2;減弱=1;正常=0。見表1。

表1 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后TCSS臨床評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后TCSS臨床評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者干預(yù)前后TCSS各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，干預(yù)組患者組間、不同時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，P＜0.05

評(píng)分項(xiàng)目 對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后13.60 ±3.50 11.30 ±2.40 13.40 ±3.30 5.18 ±3.10 3.63 ±1.09 2.45 ±0.89 3.59 ±1.11 1.32 ±0.91反射評(píng)分 4.88 ±1.56 4.25 ±1.69 4.81 ±1.52 3.07 ±1.71感覺檢測(cè)評(píng)分 2.91 ±0.84 2.25 ±0.80 2.88 ±0.83 1.14 ±0.62總分癥狀評(píng)分

3 討論

DPN的發(fā)生是糖尿病所致的代謝障礙和微血管病變，使周圍神經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和變性，微血管病變?cè)斐缮窠?jīng)損害后再生困難[4]。DPN屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴”、“痹證”、“痛癥”、“痿癥”范疇，糖尿病初期階段未形成周圍神經(jīng)病變時(shí)多以陰虛燥熱為主，隨著病情發(fā)展，陰虛陽(yáng)燥，耗津傷氣，精血虧耗，陰虛血瘀，絡(luò)脈空虛，絡(luò)失濡養(yǎng)，從而發(fā)病[5]。本研究采用中醫(yī)辨證溫經(jīng)通絡(luò)熏洗方劑足浴可通過湯劑的藥物、機(jī)械、溫?zé)嶙饔?，刺激受熱部位的神?jīng)和皮膚血管，起到疏通血脈、通調(diào)腠理、消散腫瘍的作用，從而改善血液循環(huán)和周圍神經(jīng)功能[6]。全面按摩足部反射區(qū)和穴位，可有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，通過神經(jīng)反射啟動(dòng)人體的調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)整代謝，快速有效地調(diào)節(jié)血糖;其次，足部在血液循環(huán)中的作用相當(dāng)于“第二心臟”，刺激足部反射區(qū)和穴位，能使血管擴(kuò)張，全身血流量增多，血液循環(huán)加速，血液黏稠度降低，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，使神經(jīng)得到充分營(yíng)養(yǎng)[3]。中醫(yī)辨證膳食不僅補(bǔ)益氣力、增加營(yíng)養(yǎng)，更重要的是從肺腑、氣血、陰陽(yáng)功能入手，對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體的調(diào)節(jié)。在DPN的治療護(hù)理干預(yù)過程中，患者知識(shí)缺乏、情緒緊張可加重病情的發(fā)展，影響預(yù)后，因此，健康宣教要始終貫穿于整個(gè)過程。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于運(yùn)行氣血，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾運(yùn)得健。表2可見，兩組患者干預(yù)前TCSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組TCSS臨床評(píng)分指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后TCSS臨床評(píng)分指標(biāo)得到大幅度改善，與干預(yù)前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可改善DPN的癥狀，改善血液循環(huán)，提高足部神經(jīng)傳導(dǎo)功能，有助于DPN的病情控制，提高治療效果。

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