陳彩真 金昌德

冠心病(CHD)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，是中老年常見(jiàn)的心身疾病之一。WHO 2000年報(bào)道[2]，全球1700萬(wàn)人死于心血管疾病，占各種原因死亡人數(shù)的1/3，其中80%發(fā)生在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家。中國(guó)衛(wèi)生部2007年最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病的死亡率占心血管疾病的67.1%，而且預(yù)計(jì)到2020年心血管疾病的危害性將躍升為第一位，成為我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[3]。冠心病是一種典型的心身疾病，社會(huì)心理因素在其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中起著重要作用。有報(bào)道顯示[4]，55.3%的冠心病患者出現(xiàn)不同程度的負(fù)性心理如焦慮、抑郁等，而這些負(fù)性情緒又是影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展、治療及康復(fù)的重要因素。隨著心理干預(yù)的應(yīng)用，患者的心理健康狀況、血管內(nèi)皮功能、血小板活化及治療依從性均得到明顯改善，對(duì)臨床護(hù)理工作有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)綜述心理干預(yù)在冠心病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 不同的心理干預(yù)模式在冠心病患者中的應(yīng)用

由于冠心病患者常伴隨不同程度的心理問(wèn)題，調(diào)查和干預(yù)患者的心理健康狀況已逐漸成為其二級(jí)預(yù)防的主要研究?jī)?nèi)容之一。目前常見(jiàn)的心理干預(yù)模式有治療性溝通療法，角色扮演心理干預(yù)技術(shù)、五志相勝心理干預(yù)模式、綜合性心理療法等。

1.1 治療性溝通療法 治療性溝通療法是應(yīng)用整體護(hù)理、心理學(xué)、倫理學(xué)等理論知識(shí)，以護(hù)理人員為主導(dǎo)，患者及其家屬為主體的互動(dòng)療法，根據(jù)患者在疾病治療與護(hù)理不同時(shí)期的不同需要來(lái)確定溝通主題。治療性溝通療法由三部分組成，即一般性溝通 、評(píng)估性溝通和治療性溝通。趙月霞等[5]采用治療性溝通療法對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療患者進(jìn)行心理干預(yù)，結(jié)果大大改善了患者術(shù)前的焦慮情緒，明顯提高了患者對(duì)護(hù)理人員的工作滿意度。治療性溝通的實(shí)施過(guò)程猶如護(hù)理程序一樣，是一種良性循環(huán)，并且環(huán)環(huán)相扣，明顯改善了患者的不良心理狀態(tài)，取得了良好的治療效果。

1.2 角色扮演心理干預(yù)技術(shù) 角色扮演療法是由維也納精神病學(xué)家莫雷諾的心理劇發(fā)展而來(lái)，是集體心理治療的方法之一。其機(jī)制是通過(guò)角色扮演來(lái)重述事件或通過(guò)合理想象改善患者的不利情境，從中找到自己的現(xiàn)實(shí)生活。實(shí)施過(guò)程主要為角色及情景設(shè)計(jì)、劇本準(zhǔn)備、角色準(zhǔn)備、場(chǎng)地準(zhǔn)備及認(rèn)知心理治療。情景劇使用形象生動(dòng)的道具，幫助患者理解記憶和加深印象。在角色扮演中，每個(gè)患者都能去教育、幫助他人，這種支持性的體驗(yàn)會(huì)使患者認(rèn)識(shí)到自己存在的價(jià)值，從而提高自尊。田秋梅[6]對(duì)冠心病住院患者采用角色扮演心理干預(yù)技術(shù)，并使用自我概念量表、癥狀自評(píng)量表進(jìn)行效果評(píng)定，使患者的自我概念和各種心理癥狀明顯得到好轉(zhuǎn)。

1.3 五志相勝心理干預(yù)療法 隨著中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展，中醫(yī)與心理干預(yù)相結(jié)合的療法同樣取得了良好的治療效果。喜、怒、憂、思、恐五志分屬心、肝、肺、脾、腎五臟。五志相勝理論是中醫(yī)五行相生相克的原理，即“怒傷肝，悲勝怒;喜傷心，恐勝喜;思傷脾，怒勝思;憂傷肺，喜勝憂;恐傷腎，思勝恐”?！芭?、思、憂”在中醫(yī)療法看來(lái)，是冠心病患者的重要病機(jī)。毛瑞峻等[7]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上針對(duì)冠心病患者“怒、思、憂”的情緒特點(diǎn)施以五志相勝心理干預(yù)療法。并采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，大大改善了患者的焦慮、抑郁情緒并且提高了心電圖的總有效率和患者的生活質(zhì)量。五志相勝療法把中醫(yī)療法與心理干預(yù)相結(jié)合，效果顯著。

1.4 綜合心理療法 綜合心理療法是整體運(yùn)用支持性心理療法、行為認(rèn)知療法、音樂(lè)療法及森田療法等，充分發(fā)揮每種方法優(yōu)點(diǎn)的一種干預(yù)技術(shù)。其中森田療法是使患者積極面對(duì)疾病，接受患病事實(shí)。當(dāng)患者已經(jīng)接受了“不完美的”自己后，引導(dǎo)患者采取積極的治療態(tài)度，繼續(xù)做自己力所能及的事，從而改善患者的不良情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為的目的。常麗等[8]采用綜合心理療法對(duì)冠心病患者進(jìn)行干預(yù)，并采用SAS和SDS進(jìn)行評(píng)價(jià)，明顯改善了患者的焦慮、抑郁癥狀，縮短了平均住院天數(shù)。李良娥等[9]采用綜合心理干預(yù)療法，并使用SAS，SDS和西雅圖心絞痛量表及明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分，大大改善了患者的不良情緒，提高了患者的生活質(zhì)量。

2 心理干預(yù)對(duì)冠心病患者的影響

2.1 心理干預(yù)對(duì)冠心病患者血管內(nèi)皮的影響 冠心病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動(dòng)脈粥樣硬化的最初表現(xiàn)。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮是心血管危險(xiǎn)因素作用的靶器官之一[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致的內(nèi)皮功能不全是心絞痛、充血性心力衰竭等的早期表現(xiàn)或根本原因。研究證實(shí)[10，11]，肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能檢測(cè)可以反應(yīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能。高茂杰等[12]采用支持性心理療法，用肱動(dòng)脈超聲進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患者的肱動(dòng)脈管徑、血流速度、血流量和擴(kuò)張性增加，血流阻力降低，肱動(dòng)脈內(nèi)膜－中膜厚度變薄，血管內(nèi)皮功能明顯改善。這與黃宇玲等[13]的報(bào)道相符。

2.2 心理干預(yù)對(duì)冠心病患者血小板活化的影響 血小板活化與患者的心理狀態(tài)存在顯著相關(guān)性，尤其是抑郁、焦慮等與冠心病的發(fā)生存在密切關(guān)系[14]。影響血小板活化的原因較多，患者自身心理狀態(tài)、血脂、手術(shù)損傷血管內(nèi)皮等都對(duì)血小板活化產(chǎn)生影響。穆樹(shù)敏[15]對(duì)行冠脈介入手術(shù)的患者采用藥物和心理干預(yù)，并檢測(cè)血小板P－選擇素和血小板α顆粒膜蛋白水平。結(jié)果證明，兩個(gè)指標(biāo)明顯下降，血小板活化水平顯著降低，這與李臻等[16]的研究結(jié)果是相符的。

2.3 心理干預(yù)對(duì)冠心病患者治療依從性的影響 冠心病短時(shí)間內(nèi)難以治愈，患者容易出現(xiàn)悲觀、失望等負(fù)面情緒，降低其治療依從性。心理干預(yù)作為一種有效的護(hù)理方法，能較好地改善患者的治療依從性，提高治療效果。Cockayne[17]對(duì)冠心病患者采用因特網(wǎng)方式進(jìn)行心理干預(yù)，使用患者健康問(wèn)卷抑郁量表和患者依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，大大改善了患者的抑郁等狀況和治療依從性。孫彩鳳[18]對(duì)心絞痛患者實(shí)施心理干預(yù)與健康教育，明顯改善了其治療依從性，使其能積極配合治療，有效地控制病情的發(fā)展，其報(bào)道與屠燕等[19]相符。

3 討論

目前學(xué)者們采用不同的干預(yù)模式均取得一定的效果，但心理干預(yù)在冠心病中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的研究:首先，要加大樣本量，使這些心理干預(yù)方法更加科學(xué)性、實(shí)用性和可靠性。其次，因?yàn)楹芏嘈睦砀深A(yù)方法以主觀評(píng)價(jià)為主，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且不同的實(shí)施者進(jìn)行干預(yù)，效果的差異性很大。如何建立有效的評(píng)價(jià)體系，也值得探討。再次，冠心病患者有不同的心理和疾病特點(diǎn)。不同的患者心理干預(yù)方法也有很大的差異，要針對(duì)患者不同的心理特點(diǎn)，做出相應(yīng)的、具有針對(duì)性的干預(yù)方法，做到具體病例具體模式。對(duì)同樣的心理特點(diǎn)，不同的心理健康水平的患者也要模式具體化，研究其最適合的干預(yù)方法。實(shí)踐證明，心理干預(yù)治療不僅能明顯改善冠心病患者的血管內(nèi)皮功能，對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后及其轉(zhuǎn)歸發(fā)揮積極作用，而且心理干預(yù)和必要的藥物干預(yù)能有效地改善患者情緒，消除焦慮、抑郁癥狀，確保手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后再狹窄及其他血管事件發(fā)生。心理干預(yù)可以明顯改善冠心病患者的治療依從性，提高其遵醫(yī)行為、治療效果和生活質(zhì)量，具有重要的臨床實(shí)踐價(jià)值。

[1]陳世德.早期識(shí)別冠心病患者阿司匹林抵抗的臨床研究[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[2]胡大一，馬長(zhǎng)生主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2007—新進(jìn)展與臨床案例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:8－18.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心血管病預(yù)防指南[J].柳州醫(yī)學(xué)，2012，25(4):237.

[4]鐘 鈞，楊舜英，余雙輝.冠心病患者心理健康狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(18):123 －125.

[5]趙月霞，李兆梅，趙書(shū)英，等.治療性溝通對(duì)冠脈介入患者術(shù)前焦慮影響的相關(guān)性研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(4):681－682.

[6]田秋梅.角色扮演對(duì)冠心病患者心理健康的影響[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23(16):1997 －2000.

[7]毛瑞峻，馬瑞娟，趙 華，等.五志相勝心理干預(yù)對(duì)冠心病患者的影響[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2011，33(9):822 －823.

[8]常 麗，姚 云，孫 慧.心理干預(yù)緩解冠心病病人焦慮、抑郁癥狀的效果觀察[J].護(hù)理研究，2010，24(11):3025 －3027.

[9]李良娥，秦 儉，許曉瓊，等.綜合性心理干預(yù)對(duì)老年冠心病患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(7):1332－1334.

[10]吳康智，尚虎虎，章銀環(huán).頸動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能與冠心病的相關(guān)性研究[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19(10):783－785.

[11]Takase B，Matsushima Y，Uehata A，et al.Endothelial dysfunction，carotid artery plaque burden，and conventional exercise－ induced myocardial is chemia as predictors of coronary artery disease prognosis[J].Cardiovasc Ultrasound，2008.

[12]高茂杰，李 陽(yáng).心理干預(yù)對(duì)冠心病患者內(nèi)皮功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(1):52 －54.

[13]黃宇玲，朱小茼.心理干預(yù)對(duì)冠心病合并抑郁患者的血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2011，19(5):536 －538.

[14]阮列敏，鄔丹娟.心理社會(huì)因素與血小板活性的關(guān)系[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(1):8 －9.

[15]穆樹(shù)敏.心理和藥物干預(yù)對(duì)冠心病介入治療患者血小板活化的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(18):4059 －4060.

[16]李 臻，李紹彩.心理和藥物干預(yù)對(duì)冠心病介入治療患者血小板活化的影響[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(2):269.

[17]Cockayne NL，Glozier N，Naismith SL，et al.Internet－ based treatment for older adults with depression and co－morbid cardiovascular disease:protocol for a randomised，double－ blind，placebo controlled trial[J].BMC Psychiatry，2011，28:103.

[18]孫彩鳳.護(hù)理干預(yù)對(duì)住院冠心病心絞痛患者的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(22):67 －68.

[19]屠 燕，鄭 華.身心管理體系對(duì)冠狀動(dòng)脈介入病人術(shù)后藥物依從性的影響[J].護(hù)理研究，2011，25(2):513 －514.