李寶華 徐 輝

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertel central catheters，PICC)是指從外周靜脈導(dǎo)入，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法[1]。因其操作簡單、使用安全、留置時間長等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用到臨床，減輕了患者因血管條件差和長期輸液治療反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，也解決了護理人員靜脈輸液的難題。盡管如此PICC輸液不暢是臨床護士遇到的最基本的護理問題，筆者現(xiàn)將47例PICC輸液不暢的原因進行分析，同時提出相應(yīng)的護理措施，報道如下。

1 臨床資料

選取2011年1月～2013年2月在我院穿刺PICC置管患者186例，其中乳癌36例，肺癌21例，腸癌28例，胃癌19例，肝癌11例，高血壓腦出血71例。操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作規(guī)則和中華人民共和國衛(wèi)生部2011年版《臨床護理實踐指南》操作標準。均采用安全三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。發(fā)生PICC輸液不暢者47例，占25.27%。其中血管痙攣5例，導(dǎo)管扭曲11例，導(dǎo)管反折1例，沖封管不規(guī)范21例，靜脈血栓9例。

2 原因分析

2.1 精神、神經(jīng)因素 當患者精神緊張時可導(dǎo)致血管痙攣性收縮;神經(jīng)科患者全身或肢體痙攣，癲癇發(fā)作也可引起血管痙攣。血管痙攣后致使管腔狹窄導(dǎo)致輸液不暢。

2.2 血管因素 血管對導(dǎo)管的排斥反應(yīng)，置管手臂活動時導(dǎo)管會隨著手臂的屈伸與血管摩擦產(chǎn)生機械性刺激發(fā)生血管痙攣。藥物的刺激性及毒性、稀釋不充分、微粒等因素易引起血管的痙攣[2]。

2.3 導(dǎo)管因素

2.3.1 導(dǎo)管頭端因素

2.3.1.1 活瓣形成 由于置管時對皮膚、皮下組織、血管的損傷，藥物因素及患者自身血液因素等影響，會導(dǎo)致導(dǎo)管周圍微血栓形成。小的血栓附著于導(dǎo)管孔易形成活瓣，影響液體輸入。

2.3.1.2 側(cè)孔與血管壁相貼 上腔靜脈血流快，極易將導(dǎo)管推至血管壁或緊貼于瓣膜上導(dǎo)致輸液不暢。

2.3.2 管體因素

2.3.2.1 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管阻塞是PICC置管并發(fā)癥中最高的，可達21.3%，并且隨時間延長而增加[3]。其主要原因是藥液附著導(dǎo)管內(nèi)壁，沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管，導(dǎo)管扭曲或打折處理不及時造成。

2.3.2.2 管內(nèi)纖維蛋白鞘形成 在操作過程中，反復(fù)穿刺、無菌手套表面的滑石粉、導(dǎo)管表面的光滑度等因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白沉積，形成纖維蛋白鞘，一旦形成其會加速紅細胞及血小板聚集和藥物在管壁的沉積，致使管腔狹窄。

2.3.2.3 血栓形成 PICC導(dǎo)管對深靜脈內(nèi)皮細胞產(chǎn)生機械性刺激，導(dǎo)致其內(nèi)皮細胞反應(yīng)，使局部血管內(nèi)膜發(fā)生反應(yīng)性炎癥，嚴重者可以損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致其釋放大量的因子，誘發(fā)血栓形成[4]。

2.3.3 導(dǎo)管末端因素 穿刺成功后末端固定角度不正確，特別是更換敷料時體位不當導(dǎo)致固定后導(dǎo)管扭曲或打折;生活能自理的患者不恰當?shù)倪\動或臥床患者不適宜的體位均可造成導(dǎo)管末端折曲;危重患者需加用三通輸液時導(dǎo)管末端固定極易成角;輸液接頭堵塞也是護理中常見的輸液不暢原因。

3 護理對策

3.1 評估 包括患者一般情況、用藥情況、血管情況、置管相關(guān)因素(對導(dǎo)管材料過敏情況、上腔靜脈疾病史、預(yù)置管部位情況、是否有感染或出血性疾病、是否安裝心臟起搏器、患者配合情況)等[5]。對于神志清楚的患者應(yīng)認真做好術(shù)前、術(shù)后宣教工作，昏迷患者要向家屬做好相應(yīng)指導(dǎo)，并密切觀察導(dǎo)管情況做好床頭交接班。

3.2 心理護理 對初次置管的患者，置管前護理人員要耐心做好解釋工作，可以安排已置管成功的患者與其交談，置管過程中要保持與患者的有效溝通以分散其注意力。如患者過度緊張即使置管成功也會出現(xiàn)輸液不暢的現(xiàn)象，通過B超和X線片檢查確認置管無誤時必須進一步向患者做好解釋，以消除其緊張心理。

3.3 血管的選擇 操作時要正確選擇血管，貴要靜脈粗、直、且靜脈瓣少為首選靜脈，其次為肘正中靜脈，再次為頭靜脈，最好選擇右側(cè)路徑。根據(jù)病情及血管條件選用合適的管型，用生理鹽水反復(fù)沖洗無菌手套表面的滑石粉，并將導(dǎo)管充分浸泡于10～100 U/m l肝素鹽水中，避免反復(fù)穿刺，邊送導(dǎo)管邊用浸有肝素鹽水的紗布擦拭管體以免形成纖維蛋白鞘。

3.4 預(yù)防堵管的方法 每次輸液完畢必須用不少于5 ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，用肝素鹽水(10～100 U/m l)3～5 m l封管。如應(yīng)用PICC導(dǎo)管抽血，應(yīng)及時進行徹底沖管。應(yīng)用PICC導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)液，如果持續(xù)輸入配有脂肪乳劑的營養(yǎng)袋，應(yīng)嚴格執(zhí)行每4 h用生理鹽水5～10 ml脈沖式?jīng)_管1次;當輸液速度減慢時用20 ml生理鹽水或20 U/ml的肝素鈉鹽水反復(fù)沖洗，直至輸液通暢;當液體不滴時，用尿激酶10萬U加生理鹽水50 ml推注，邊推邊回抽，直至通暢[6]。正壓封管，當注射器內(nèi)還剩0.5 ml左右肝素鹽水時，采用邊推注肝素鹽水邊撤注射器的方法拔出注射器。禁止用靜脈滴注式或普通靜脈推注方法封管。

3.5 妥善固定

3.5.1 U型固定 穿刺成功后首先在穿刺點外側(cè)無張力放置透明敷料，將導(dǎo)管U型放在透明敷料上，用一條無菌膠帶固定導(dǎo)管連接器翼形部分，第二條無菌膠帶打兩折蝶形交叉固定導(dǎo)管，再放置透明敷料于導(dǎo)管上做好“塑形”，使導(dǎo)管夾在兩層透明敷料之間，增加了粘合性，使導(dǎo)管固定更牢固。

3.5.2 換藥時肢體的位置與固定 換藥時將上臂外展與身體呈90°，手掌向上，自然放松。將導(dǎo)管U型固定在透明敷料上，不要使導(dǎo)管扭曲或與皮膚之間形成夾角。

3.5.3 使用三通時要妥善固定 在導(dǎo)管連接器處加一根延長管，妥善固定延長管于前臂上，再連接三通，保證輸液裝置固定于患者的前臂，防止輸液裝置過重而導(dǎo)致導(dǎo)管打折。

3.6 特殊護理 對于神經(jīng)科的患者，如有肢體功能障礙時，應(yīng)選擇健側(cè)肢體進行穿刺。嚴密觀察患者有無全身痙攣、肌張力增高或癲癇發(fā)作等癥狀，出現(xiàn)上述情況應(yīng)通知醫(yī)師及時給藥，對于肢體痙攣還可以采取按摩或用手背輕輕拍打肢體外側(cè)面的方法以緩解痙攣。

4 體會

PICC置管術(shù)自90年代引入國內(nèi)，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，細致全面的規(guī)范化管理也在不斷完善，使置管后并發(fā)癥不斷減少，但PICC置管后輸液不暢是臨床一線護理工作者遇到的常見問題，特別是給剛剛開展PICC的醫(yī)院和科室及一些工作經(jīng)驗少和新畢業(yè)的護士帶來了諸多困惑。嚴格的理論培訓(xùn)和規(guī)范化管理使我們的工作更加嚴謹，使護理人員掌握PICC技術(shù)更加嫻熟。

[1]黃芳艷.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管臨床安全應(yīng)用研究進展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，5:873 －875.

[2]段玉蘭，劉永翠，戚曉華，等.PICC并發(fā)靜脈炎18例的原因分析及護理對策[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24(4):439，459.

[3]宋廣娟，王曉秋，林長虹.PICC并發(fā)癥的分析及對策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(4):866 －867.

[4]諶紅英.腫瘤患者PICC護理對并發(fā)癥的影響分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(9):148 －149.

[5]束寒玲，王玉婷，張小華，等.持續(xù)質(zhì)量改進在普外科PICC置管中的應(yīng)用效果[J].解放軍護理雜志，2012，29(3A):54 －56.

[6]李淑芬.PICC置管常見并發(fā)癥的臨床護理對策[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(24):1919 －1920.