孫 莉

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，他為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道，已在臨床廣泛使用，但在臨床置管過程中，也遇到各種問題及并發(fā)癥，其中導(dǎo)管異位是常見問題之一。導(dǎo)管異位是指置管后拍攝胸片示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈，而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈等他血管或心臟其他部位[1]。導(dǎo)管異位可明顯增加PICC置管期間的并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 一般資料

2012年1月～2013年2月，我科在B超引導(dǎo)下行PICC置管發(fā)生導(dǎo)管異位的病人14例，男9例，女5例。年齡31～73歲，平均52歲。肺癌6例，乳腺癌3例，腸癌2例，食管癌2例，淋巴瘤1例。PICC型號(hào)為4 Fr，長(zhǎng)度60 cm，由取得PICC置管資格證書的護(hù)理人員專門負(fù)責(zé)置管操作，選擇靜脈依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。其中，異位至右心房4例，送管不到位2例，異位至腋靜脈1例，異位至貴要靜脈1例，異位至頸內(nèi)靜脈6例。

2 導(dǎo)管異位原因分析與處理

2.1 異位至右心房4例

2.1.1 原因 由于體表測(cè)量的長(zhǎng)度不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖導(dǎo)致測(cè)量過長(zhǎng)所致，一般無(wú)臨床表現(xiàn)，偶爾表現(xiàn)為胸悶、氣促，嚴(yán)重者可致房顫，與導(dǎo)管直接刺激心內(nèi)膜有關(guān)。

2.1.2 預(yù)防措施 體表測(cè)量長(zhǎng)度從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再至第2肋間即可，或采用一字型外部測(cè)量方法，即從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再加3 cm[2]，測(cè)量方法簡(jiǎn)單，有效避免測(cè)量誤差。

2.1.3 處理 異位至右心房處理方法較簡(jiǎn)單，根據(jù)X線攝片結(jié)果，撤出導(dǎo)管2～5 cm至上腔靜脈即可。

2.2 異位至貴要靜脈1例

2.2.1 原因 該病例較特殊，從頭靜脈置入過程較順利，稍有送管困難但送管成功，X線攝片結(jié)果顯示:頭靜脈匯入腋靜脈前反折進(jìn)入貴要靜脈。

2.2.2 預(yù)防措施 正確的血管選擇很重要，頭靜脈置管的異位率最高，這與該靜脈解剖位置有關(guān)。貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是最直接的途徑。頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，故容易發(fā)生血管異位。正中靜脈異位率位于兩者之間。所以首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選頭靜脈。

2.2.3 處理 我科PICC小組采用導(dǎo)管置入結(jié)束后保留導(dǎo)絲，待進(jìn)行X線攝片，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，則利用導(dǎo)絲支撐順利復(fù)位，并經(jīng)X線確認(rèn)后再撤除導(dǎo)絲，增加了復(fù)位的成功率。該病例采用邊推注生理鹽水邊送管的方法成功復(fù)位。

2.3 異位至頸內(nèi)靜脈6例

2.3.1 原因 有報(bào)道[3]，右側(cè)肢體靜脈置管異位部位多在頸內(nèi)靜脈，左側(cè)肢體靜脈置管異位部位多在腋靜脈。6例異位至頸內(nèi)靜脈病例中，有4例是在右側(cè)貴要靜脈置入。由于病人成強(qiáng)迫體位、肥胖、頸項(xiàng)強(qiáng)直、神志不清而無(wú)法配合偏頭，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈時(shí)有分叉，上可至頸內(nèi)靜脈，下可至無(wú)名靜脈入上腔靜脈，因病人不能有效曲頸壓迫頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。

2.3.2 預(yù)防措施 有報(bào)道[4]，病人取半坐臥位，可顯著減低導(dǎo)管異位的發(fā)生率，是有效、可行的預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的方法。穿刺時(shí)擺好病人的體位，當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，不能轉(zhuǎn)頭者，由助手壓迫頸內(nèi)靜脈近心端，使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈。

2.3.3 處理 B超引導(dǎo)下置管降低了異位至頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，能在超聲引導(dǎo)下及早發(fā)現(xiàn)異位情況，及時(shí)處置。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，拉出導(dǎo)管到肩部位置，取半坐臥位，邊推注生理鹽水邊送管，4例1次正位成功，2例2次正位成功，導(dǎo)管頭端至上腔靜脈中下段。

2.4 送管不到位2例

2.4.1 原因 2例送管不到位的病人中，1例為病人過度緊張所致，1例為血管畸形所致。

2.4.2 預(yù)防措施 術(shù)前談話非常重要，要和病人及其家屬講清楚置管時(shí)易發(fā)生各種異位，仔細(xì)解釋其操作過程和注意事項(xiàng)，讓患者享有知情權(quán)，取得患者的配合。置管前評(píng)估此病人有無(wú)血管畸形、瘢痕或狹窄，有無(wú)鎖骨外傷史及血栓形成史，有無(wú)安裝心臟支架史。

2.4.3 處理 由于病人過度緊張所致的送管困難，撤出導(dǎo)管鞘后30min再次送管成功。若因血管畸形所致的送管不到位，須在對(duì)側(cè)肢體重新選擇血管，穿刺成功。

2.5 異位至腋靜脈1例

2.5.1 原因 1例右肺癌術(shù)后病人，穿刺點(diǎn)在左上肢貴要靜脈，導(dǎo)管在鎖骨下向腋靜脈折返，右上肺癌易發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合征，部分上腔靜脈的壓迫可能沒有臨床表現(xiàn)，但上腔靜脈血液回流不暢，導(dǎo)致無(wú)名靜脈壓力增高，此種病例極易發(fā)生導(dǎo)管異位。

2.5.2 預(yù)防措施 全面評(píng)估病人病情，觀察有無(wú)上腔靜脈壓迫的早期表現(xiàn)，必要時(shí)行其他部位置管。

2.5.3 處理 采取半坐臥位，邊沖生理鹽水邊送管，遇到阻力，不強(qiáng)行送管，3次送管后正位成功。

總之，B超引導(dǎo)下PICC置入異位與導(dǎo)管的體外測(cè)量、靜脈選擇、體位擺放、撤導(dǎo)絲時(shí)機(jī)、病人個(gè)體差異、置管前血管及病情的全面評(píng)估有關(guān)。導(dǎo)管置入異位時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，根據(jù)異位的部位，給予及時(shí)、相應(yīng)處理。

[1]趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2009，4(6):526 －528.

[2]李曉蘭，李旭英.23例經(jīng)外周中心靜脈置管導(dǎo)管異位的原因分析及處理[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，11(2):145 －147.

[3]王 虹.乳腺癌患者PICC異位分析及正位處理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(7A):53 －55.

[4]呂玉芳，周小香，王曉珍.半坐臥位在預(yù)防PICC導(dǎo)管異位中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(20):1870 －1872.