黃陸穎，巫艷彬，馮挺眉，韋彩周，王 武

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所，廣西南寧530021）

·論 著·

Toll樣受體2和Toll樣受體4對結核性胸腔積液的診斷價值

黃陸穎1，巫艷彬2，馮挺眉2，韋彩周1，王 武1

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所，廣西南寧530021）

目的探討聯(lián)合測定胸腔積液中Toll樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）和TOLL樣受體4（Toll-liker receptor 4，TLR4）的水平對結核性胸腔積液的鑒別診斷價值。方法結核性胸腔積液組31例，惡性胸腔積液組22例。應用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定胸腔積液上清液和血清TLR2、TLR4的濃度，并對結果進行分析。結果2組胸腔積液TLR2和TLR4均比其在相應血清中的水平高。結核組胸腔積液TLR2水平高于惡性組。受試者工作特征曲線結果顯示，TLR2的曲線下面積為0.696（95％可區(qū)信區(qū)間為0.501～0.849），TLR2濃度截斷值取20.9μg/L，靈敏度為66.67％，特異度為80.00％。TLR4的曲線下面積為0.529（95％可區(qū)信區(qū)間為0.339～0.713），TLR4濃度截斷值取37.9μg/L，靈敏度為33.33％，特異度為93.33％。結論聯(lián)合測定TLR2和TLR4有助于診斷結核性胸腔積液。

胸腔積液；Toll樣受體；診斷

Toll蛋白是果蠅早期胚胎發(fā)育過程中的一種必需成分蛋白，Toll蛋白信號途徑的活化，可促使果蠅分泌各種抗微生物感染的多肽［1］。Toll樣蛋白受體家族（Toll-like receptors，TLRs）是與果蠅Toll蛋白結構同源的蛋白受體家族，介導先天免疫和病原體配體的免疫應答［2］。結核病目前依然是全球范圍患者主要死亡原因，而結核病中約8％患者合并有胸腔積液［3］。TLR2和TLR4與細菌感染關系密切［4］，但是TLR2和TLR4與結核性胸膜炎的關系如何尚未明確，我們對此進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年12月—2010年7月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科住院的住院患者。嚴格按照觀察對象的納入標準和剔除標準選擇研究對象。入院前3個月曾接受侵入性胸腔檢查或胸部創(chuàng)傷、手術者，或目前接受糖皮質醇激素、免疫抑制劑者，或抗腫瘤治療者除外。

結核性胸腔積液組31例，男性24例，女性7例，年齡21～77歲，平均（42.7±21.4）歲。結核性胸腔積液的診斷標準至少符合下列條件之一者。①胸腔積液中直接找到抗酸桿菌；②胸膜組織活檢發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；③胸膜活檢典型的肉芽腫，并排除其他肉芽腫性疾??；④胸腔積液抗結核治療有效。惡性胸腔積液組22例，男性10例，女性12例，年齡35～75歲，平均（51.3±14.9）歲。診斷標準為胸腔積液細胞學檢查找到癌細胞，或胸膜組織活檢符合惡性病理改變。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集和處理：患者入院后，應用標準胸腔穿刺術抽取胸腔積液，每例研究對象同步采集外周血。外周血用EDT管收集抗凝，胸腔積液用肝素抗凝，分別用離心機1 200r/min離心，分離血清和胸水上清液，標記，置于-70℃冰箱保存待測。

1.2.2 TLR2和TLR4的檢測：采用eBioscience公司生產的酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒進行胸水上清液和血清水平的檢測。用MULTISKAN MK 3型自動酶標儀比色分析獲取樣本的光密度值（optical density，OD），根據(jù)標準曲線將測試樣本的OD值轉化為濃度值。操作過程嚴格按照試劑說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線鑒別診斷結核與非結核性胸腔積液的最佳閾值，以及相應靈敏度與特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TLR2和TLR4水平比較：結核性胸腔積液TLR2水平為（22.4±12.5）μg/L，TLR4為（28.0± 25.6）μg/L。惡性胸腔積液TLR2水平為（12.7± 10.4）μg/L，TLR4為（23.8±13.8）μg/L。2組胸腔積液TLR2和TLR4水平均高于相應的血清TLR2［（1.5±1.3）μg/L，（0.8±1.1）μg/L］和TLR4［（0.8±1.1）μg/L，（0.2±0.1）μg/L］水平（P＜0.01）。結核性胸腔積液TLR2水平高于惡性胸腔積液（P＜0.05），而2組胸腔積液TLR4水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 TLR2與TLR4的診斷價值：TLR2和TLR4的ROC曲線分析顯示，TLR2的ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）為0.696（95％可信區(qū)間為0.501～0.849），TLR2濃度截斷值取20.9μg/L，靈敏度為66.67％，特異度為80.00％。TLR4的AUC為0.529（95％可信區(qū)間為0.339～0.713），TLR4濃度截斷值取37.9μg/L，靈敏度為33.33％，特異度為93.33％。

3 討 論

胸腔積液臨床很常見，但是胸腔積液的病因診斷，特別是結核性胸腔積液，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)和實驗室檢查，很難作出診斷。胸腔積液涂片找抗酸桿菌、胸腔積液結核桿菌培養(yǎng)，因陽性率低或耗時過長而使其臨床應用受到限制。胸腔鏡技術的開展使胸腔積液確診率明顯提高［5］，但是，胸腔鏡檢查具有創(chuàng)傷性，且花費大，仍有相當一部分患者不能通過胸腔鏡來診斷。胸腔積液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）和淋巴細胞的比例也是常用的診斷結核性胸腔積液臨床指標。但是，ADA和淋巴細胞在某些免疫相關性疾病和慢性疾病的胸腔積液中濃度是增高的［6-7］，ADA和淋巴細胞作為結核性胸腔積液的鑒別診斷指標具有局限性。因此，研究新的特異度和靈敏度高的指標，以期提高的診斷水平目前仍是個臨床難題。

胸膜腔炎癥發(fā)展的過程中會導致淋巴細胞的局部募集和局部細胞因子、趨化因子的生成［8-9］。通過測定并研究這些免疫因子，進一步探討結核性胸腔積液的發(fā)病機制，以尋求診斷結核性胸腔積液的簡便快捷準確的方法。TLR家族可識別病原菌，參與機體抗感染的固有免疫并成為聯(lián)系獲得性免疫系統(tǒng)的紐帶。研究［10-11］表明，TLR2表達于肺泡巨噬細胞及呼吸道上皮細胞，肺炎球菌感染后TLR2和TLR4 mRNA表達水平顯著增高。老鼠結核感染模型研究［12-13］發(fā)現(xiàn)TLR2可以誘導細胞因子產生，上調細胞因子的水平，增強老鼠抗結核能力。

本研究結果顯示，2組胸腔積液中TLR2和TLR4水平均高于血清中的水平，并且結核性胸腔積液組TLR2濃度高于惡性胸腔積液組，但是TLR4的水平在結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組沒有明顯差別。說明TLR2對結核性胸腔積液有一定的鑒別意義。進一步的ROC曲線分析結果也表明，結核性胸腔積液TLR2的AUC為0.696，TLR2濃度截斷值取20.9μg/L時，靈敏度為66.67％，特異度為80％，對診斷結核性胸膜疾病有較高的參考價值。同時，我們也注意到，盡管TLR4的AUC為0.529，靈敏度比較低（33.33％），但特異度比較高（93.33％）。因此，如果聯(lián)合檢測TLR-2和TLR4對結核性胸腔積液的診斷更有意義。

本研究結果表明檢測胸水中TLR2和TLR4，可提高臨床醫(yī)師將結核性胸腔積液患者與其他原因胸腔積液患者區(qū)分開的能力，對于那些臨床診斷并不明確的患者，這種鑒別診斷能力顯得特別重要。并且，聯(lián)合測定胸腔積液TLR-2和TLR4更能提高結核性胸腔積液的診斷效能。

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（本文編輯：劉斯靜）

DIAGNOSTIC ACCURACY OF COMBINING TOLL-LIKE RECEPTOR 2 AND TOLL-LIKE RECEPTOR 4 FOR TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION

HUANG Luying1，WU Yanbin2，F(xiàn)ENG Tingmei2，WEICaizhou1，WANGWu1
（1.Department of Respiratory Diseases，People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi，
Nanning 530021，China；2.Institute of Respiratory Diseases，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Guangxi，Nanning 530021，China）

ObjectiveThe study was to compare the diagnostic accuracy of Toll-like receptor 2（TLR2）and Toll-like receptor 4（TLR4）in tuberculous pleural effusion.MethodsThe concentrations of soluble TLR2（sTLR2）and soluble TLR4（sTLR4）in pleural effusion and serum samples were determined by enzyme linked immunosorbent assay in 31 patients with tuberculous，22 patients with malignant pleural effusion .ResultsThe concentrations of sTLR2 and sTLR4 in pleural effusions of both groups were significantly higher than those of their respective peripheral blood.The level of sTLR2 in tuberculous pleural effusion was significantly higher than that in malignant pleural effusion.The receiver operating characteristi（c ROC）curve analysis was performed for TLR2 and TLR4.The levels of TLR2 generated an area under the ROC curve 0.696（95％confidence interval 0.501-0.849），at the cut-off value 20.9μg/L，the sensitivity 66.67％，the specificity 80.00％.And TLR4 generated an area under the ROC curve 0.529（95％confidence interval 0.339-0.713），at the cut-off value 37.9μg/L，thesensitivity of 33.33％，the specificity 93.33％.ConclusionThe combination of determining TLR2 and TLR4 in pleural effusion may be helpful for the differential diagnosis of tuberculous pleural effusion and the other pleural effusions.

pleural effusion；Toll-like receptor；diagnosis

R561.3

A

1007-3205（2013）08-0896-03

2013-05-20；

2013-07-15

廣西科技廳自然科學基金課題（桂科自0728081）；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（桂衛(wèi)Z2013394）

黃陸穎（1968-），女，壯族，廣西寧明人，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事呼吸內科疾病和慢性阻塞性肺疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.010