侯雪松 付志民

痔任何年齡都可發(fā)病，隨年齡增長發(fā)病率增高，是最常見的肛腸疾病。病因尚未完全明確，主要有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說，根據(jù)所在部位不同分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上多形成混合痔，故混合痔常需手術(shù)治療［1］。我院自2008年8月至2012年6月采用PPH術(shù)治療混合痔患者43例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共43例，其中男18例，女25例;年齡23～64歲，平均年齡47歲;其中環(huán)狀痔30例，嵌頓性痔3例(無壞死)，合并血栓性外痔8例，伴有前列腺增生4例，伴有心腦血管病8例。病程3個月～39年，平均5年。無嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重心血管病，未加控制的高血壓(≥ 200/110 mm Hg)，頑固性便秘，盆腔腫瘤等不適合本手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料 國產(chǎn)吻合器技術(shù)日趨成熟，具有經(jīng)濟實惠的優(yōu)點，我們使用的是蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的(蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2008第2080445號)一次性環(huán)形痔吻合器(33 mm)。

1.2.2 治療方法 術(shù)前肥皂水洗腸，在腰麻下取截石位，將肛管擴張器插入肛管直腸內(nèi)擴肛，擴肛完畢后，于齒狀線上方4 cm處及2 cm處用3～0可吸收縫合線將直腸黏膜分別環(huán)形縫合一圈，兩針的進針處相對，并與吻合器的出線孔保持一致，然后將PPH吻合器頭端插入肛門4 cm處環(huán)形縫合線的上端，術(shù)者與助手配合結(jié)扎收緊縫線，同時做直腸粘膜的切除吻合，吻合確實無出血，不需凡士林紗布填塞壓迫術(shù)區(qū)。合并血栓性外痔的患者，先行外痔切剝術(shù)，手術(shù)時間平均35 min，術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，術(shù)后無回縮不全，大便正常無出血后出院。

2 結(jié)果

手術(shù)時間25～50 min，平均35 min，術(shù)后無需臥床，早期即可活動，術(shù)后并發(fā)尿潴留給予留置導(dǎo)尿8例(18.6%)，首次大便帶血5例(11.6%)，無大出血，部分患者有肛門不適、墜脹感，無明顯疼痛，僅個別患者偶爾使用藥物鎮(zhèn)痛(行外痔切剝術(shù)患者)。所有病例均無感染?；颊咂骄≡? d(4～7 d)，隨訪3個月～1.5年，無出血，無肛門狹窄，無便失禁，無復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重破壞肛管的正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程長，有時還需分次手術(shù)，傷口愈合慢，并發(fā)癥多，需多次換藥，給患者帶來了一定的痛苦，輕者疼痛、滲血、發(fā)熱、小便困難，重者肛門狹窄、大便失禁等。

現(xiàn)代痔手術(shù)應(yīng)達到術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時間短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低;并盡量減少器官組織破壞保留正常功能。PPH痔瘡手術(shù)，又稱為“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”，由意大利Longo醫(yī)師首先應(yīng)用，是借助吻合器這種特殊器械的新技術(shù)［2］，它優(yōu)點較多:(1)手術(shù)操作簡單，時間短。(2)安全:無需切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁。(3)無痛:由于不損傷肛周皮膚，齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒有疼痛的感覺。(4)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快:吻合器環(huán)形切除粘膜為非開放性傷口，出血少，免除術(shù)后換藥煩惱，可很快恢復(fù)正常生活。(5)復(fù)發(fā)率低:將痔上方的直腸黏膜和部分粘膜下層組織做環(huán)形切除，將脫出肛門的痔瘡拉回原位，同時截斷向痔瘡提供血液的直腸上動脈供給痔的動脈血管，術(shù)后痔血供減少，復(fù)發(fā)率低。雖然PPH術(shù)有著許多優(yōu)勢，但是對于妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤及不能耐受手術(shù)的患者均不推薦使用。

本組患者平均手術(shù)時間為35 min，術(shù)后并發(fā)尿潴留的患者，經(jīng)留置導(dǎo)尿6 h～2 d后均能自行排尿。首次大便帶血5例(11.6%)，量不多。部分患者有肛門不適、墜脹感，術(shù)后觀察24 h無明顯疼痛，僅個別同時行外痔切剝術(shù)患者偶爾使用藥物鎮(zhèn)痛。所有病例均無感染發(fā)生?；颊咂骄≡? d(4～7 d)，隨訪3個月～1.5年，無出血、肛門狹窄、便失禁及復(fù)發(fā)病例。

我們的體會是:(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。(2)要有傳統(tǒng)的手術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)中要愛護組織，避免不必要的損傷。(3)于齒狀線上方環(huán)形縫合直腸黏膜時，針距不能過大，以0.5 cm為佳，否則易發(fā)生吻合口裂開。(4)環(huán)形縫合下圈縫線距離齒狀線不能小于2 cm，上圈縫線距離下圈縫線不能小于2 cm，上圈縫線距離齒狀線最遠(yuǎn)不超過5 cm。如果切除黏膜過少、吻合距離齒狀線過近，則不能起到向上懸吊和牽拉的作用，達不到治療效果，易復(fù)發(fā)。(5)環(huán)形縫合直腸黏膜時不能過深，不要縫合到肌肉組織，否則容易造成出血，吻合失敗。(6)重視術(shù)后護理，尤其是便秘，給予飲食指導(dǎo)，多吃蔬菜，多喝水，使大便松軟，必要時可用開塞露或甘油灌腸劑小灌腸，避免當(dāng)大便排出經(jīng)過創(chuàng)面時摩擦造成損傷出血和疼痛加劇［3］。(7)對于有前列腺增生、心腦血管疾病、低蛋白血癥等疾病的患者，要在基礎(chǔ)疾病的治療控制、改善全身情況后再行手術(shù)治療。

雖然吻合器費用較高，但隨著生產(chǎn)技術(shù)的進步，吻合器價格逐步下降，采用PPH術(shù)能縮短住院天數(shù)減少換藥的費用，總體來說并未增加太多的住院費用，而且已經(jīng)納入城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷范圍，患者樂于接受。

PPH術(shù)治療混合痔方法簡便，操作簡單，安全，肛門功能損傷小，疼痛輕微，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，適合大多數(shù)年齡階段，尤其是老年人，病人滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1612.

2 錢海華，金黑鷹，曾莉主編.結(jié)直腸肛管疾病診斷治療新進展.第1版.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009.49.

3 潘曉飛.PPH術(shù)后繼發(fā)性出血分析與處理.結(jié)直腸肛門外科，2011，17:387-388.