劉衛(wèi)敬 王巖 王桂琦 楊光耀 馬朋羽 杜正倫 溫亞彬

隨著科學技術的不斷進步及醫(yī)學的發(fā)展，外科醫(yī)師逐漸意識到雖然手術治療能夠解除患者病痛，但是手術給患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷仍然不能被忽視。腹腔鏡技術的出現(xiàn)使外科手術進入了微創(chuàng)時代。相對于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡手術對患者的創(chuàng)傷小，術后瘢痕小，恢復快，住院時間短，優(yōu)勢明顯。目前，普通外科、婦科、泌尿外科大部分手術都可以通過腹腔鏡手術完成。雖然，傳統(tǒng)的腹腔鏡技術相對開腹手術已經有了很大的進步，但是醫(yī)學界追求微創(chuàng)的步伐從來沒有停止過。經自然孔道內鏡外科(NOTES)將微創(chuàng)手術提高到一個新的高度，該手術將自然孔道作為手術入路，通過胃壁、結腸壁、陰道壁切口置入內窺鏡進入腹腔進行相應手術操作?；颊邿o腹部手術瘢痕、術后疼痛輕微，同時可以縮短住院時間、降低麻醉風險、費用相對較低等。NOTES手術真正實現(xiàn)了無瘢痕效果，但是限于手術器械、操作技術及空腔器官孔道閉合不佳所產生的腹腔感染、腸漏等問題，目前NOTES手術發(fā)展緩慢。在這樣的背景下經臍單孔腹腔鏡技術應運而生。經臍單孔腹腔鏡技術雖然算不上真正意義上的NOTES，但是臍部的皮膚皺著很好的掩蓋了手術的瘢痕，最大程度上達到了NOTES的效果而又無空腔臟器的損傷。經臍單孔腹腔鏡技術是目前最為可行的“NOTES”。本文將就經臍單孔腹腔鏡技術及相關器械在臨床的應用現(xiàn)狀及發(fā)展前景做以綜述。

1 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術

1985年Erich Mühe在全世界范圍內實施了第1例經臍單孔多通道Trocar的腹腔鏡膽囊切除術［1］。1997年，Navarra報道了通過傳統(tǒng)Trocar實行的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［2］。目前經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術已經成為經臍單孔腹腔鏡技術最為成熟的手術之一。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術于臍下緣行約2cm的切口，此切口在術后形成的瘢痕隱藏于臍部皮膚皺褶之下不易被察覺。切開腹膜后依術者需要于切口置入3支5-10mm的Trocar或者置入1支特制的單孔Trocar。目前這種特制的單孔Trocar包括SILS-Port(Covidien)、TriPort(Olympus)以及可以重復使用的X-Cone(Karl Storz Company)。這些特制的單孔Trocar目前尚未發(fā)現(xiàn)某個有其突出的優(yōu)勢。

目前有多例報道顯示，為了解決經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術操作上得困難。有術者發(fā)明了以克氏針經肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，替代肋弓下輔操作孔的功能［3］。這種懸吊技術使得膽囊三角更加容易暴漏，使手術變得相對容易操作。但是這種穿刺有損傷腹壁血管和神經的風險，并不是真正意義上的“單孔”技術。盡管這樣，在目前的技術水平下，仍不失為一種合理選擇。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡膽囊切除術在切除膽囊的過程中并無本質上得差別。根據(jù)術者的習慣用相同的器械可完成兩種術式。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術最大的優(yōu)勢在于減少了瘢痕及術后的疼痛感［4，5］。但由于目前先關手術器械及技術水平的限制，手術時間相對較長，手術費用較高。

2 經臍單孔腹腔鏡結直腸切除術

2008年Bucher等［6］首次將單孔腹腔鏡技術應用到結腸根治術中，他們?yōu)樯Y腸粘膜重度不典型增生患者應用單孔腹腔鏡技術進行了右半結腸切除術，為彌補單孔腹腔鏡下操作器械較少的不足，術中采用了縫線體外懸吊法，并且手術嚴格遵循腫瘤根治原則，進行了擴大切除及淋巴結清掃。隨著手術經驗的積累，2009年，Bucher等［7］首次進行了經臍單孔腹腔鏡下左半結腸根治術，術中不僅將乙狀結腸癌以及腫瘤兩側10 cm以上的結腸腸管一并切除，并且進行了類似于開腹左半結腸癌根治術的淋巴結清掃術，為單孔腹腔鏡手術在治療惡性結腸腫瘤中的應用進行了初步的探索和嘗試。根據(jù)文獻報道，全結直腸手術也可應用單孔腹腔鏡手術解決，手術適應癥及禁忌癥與傳統(tǒng)手術接近。通過現(xiàn)如今臨床實踐研究表明，經臍單孔腹腔鏡下進行結直腸手術具有手術創(chuàng)傷小，術后腸蠕動恢復早，住院時間短等優(yōu)點，但是專家承認，單孔腹腔鏡下治療結直腸腫瘤是否能夠達到以往手術方法根治效果還需更深入地研究［8］。

雖然經臍單孔腹腔鏡結直腸切除術有其獨到的一面，但是由于結直腸手術操作步驟較為復雜，手術入路單一，因此操作方式上較以往有諸多不同，臨床醫(yī)師需要較長的學習曲線［9］。比如術中操作器械方向與腹腔鏡視野方向平行，手術野暴露困難，很難形成操作三角，使得手術時間延長。腹腔外器械手柄活動空間局促，不利于術者操作等。

3 經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術

經臍單孔腹腔鏡技術在急腹癥診治中的應用以闌尾切除術最為普遍，開展較早，在初期，單孔腹腔鏡闌尾切除術大多采取經臍或經麥氏點小切口將闌尾拖出體外處理的手術方式，后來隨著手術技術提高及器械更新，臨床醫(yī)師完全能夠勝任經臍單孔腹腔鏡下腹腔內手術操作。與開腹手術及多孔法腹腔鏡手術相比，經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術優(yōu)勢明顯，由于具有傷口隱蔽、單一，疼痛輕，術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)如今已經成為廣大臨床醫(yī)師所接受的一種手術方式。但是必須掌握好適應癥。王繼元等［10］建議對于闌尾炎癥早期，粘連不重的患者可以行單孔腹腔鏡手術，而對于異位闌尾，體格過于肥胖，闌尾壞死穿孔、腹腔感染以及粘連較嚴重患者手術方案應做適當?shù)恼{整。

腹腔鏡手術中氣腹的建立，患者有并發(fā)高碳酸血癥風險，并且心肺功能較差患者難以耐受，并且在進行腹腔膿液抽吸和沖洗時，氣腹壓力很難維持穩(wěn)定從而影響手術視野，為增加手術的可操作性，已經有專家開始將懸吊裝置免氣腹應用于單孔腹腔鏡闌尾切除手術中并獲得滿意療效。

4 經臍單孔腹腔鏡技術在婦科中的應用

經臍單孔腹腔鏡輸卵管結扎術是該技術最早應用于臨床［11］。在婦科良性腫瘤治療方面，2010年Lee等［12］報道 LESS均可用于純囊性卵巣囊腫和囊實性卵巣囊腫的治療而且具有取出標本更容易的優(yōu)勢。目前由于縫合器械的限制單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術還僅限于小的漿膜下肌瘤［13］。婦科惡性腫瘤的手術經單孔腹腔鏡下手術目前的報道較少，僅限于早期交界性卵巣惡性腫瘤保留生育功能的附件切除手術［14］，有惡性腫瘤趨向的患者行子宮雙附件切除術［15］。但是，在子宮切除術方面，單孔腹腔鏡手術應用仍較廣泛，2009年Lee等［16］借助臍部單一切口及自然孔道行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。2010年Jung等［17］利用三通道穿刺器及專用器械能夠完成單孔腹腔鏡全子宮切除術。

雖然經臍單孔腹腔鏡手術技術起步較晚，操作的難度大，但是并沒有影響其在臨床各個領域的發(fā)展速度，如今經臍單孔腹腔鏡技術能夠完成腎盂成形術、腎囊腫去頂術、腎切除術、精索靜脈高位結扎術等泌尿外科手術以及脾切除術、胰體尾切除術、袖狀胃切除術等更加專業(yè)的腹部外科手術。應該指出的是:這些較為復雜的手術順利的實施是與相關器械的應用密不可分的。

5 相關器械的臨床應用

經臍單孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術最終手術目的相同，均要求在腹腔鏡監(jiān)視指引下完成操作，由于僅有一處經臍部操作通道，腹腔鏡與操作器械相互干擾，外科醫(yī)師一開始都較難適應［18］。隨著腹腔鏡技術的成熟，廣大外科同仁不懈的探索及嘗試，一些相關器械開始出現(xiàn)并應用在單孔腹腔鏡手術中，前文提到多孔道穿刺器(TriPort等)，將進入腹腔內的器械應用軟質各自獨立的分管道近可能的隔開一定間隙，緩解了器械間的干擾，增加了操作、視覺角度。但是該裝置費用稍高，安裝費時，手術創(chuàng)傷較大，我院開展單孔腹腔鏡手術時采取的方法是經臍部開口，置入一次性切口牽開固定器，，再將由普通橡膠手術手套改制的單孔裝置置入，我們的應用體會是:(1)利用切口牽開固定器可以撐開臍部切口，雖然切口較小，但仍可獲得較大操作空間，患者術后切口疼痛輕、恢復快;(2)術中應用切口牽開固定器，臍部開口大于單純應用自制單孔裝置的開口，手術器械與腹腔鏡鏡頭互不干擾，操作靈便，而且便于應用較粗腹腔鏡器械，如吻合器，超聲刀等;(3)切口牽開固定器為硅膠材質，對人體刺激、損傷較小，同時，結合自制單孔裝置，可以為手術器械提供一個支點，功能接近多孔穿刺器。

再有，經臍單孔腹腔鏡手術操作通道畢竟較為狹小，并且臍部距手術區(qū)距離較遠，普通腹腔鏡器械很難完成復雜操作，徐大華將硬質彎曲腹腔鏡器械應用到單孔腹腔鏡手術中，獲得了滿意的臨床效果［19］，朱家萬等［20］應用自制電凝鉤在單孔腹腔鏡下膽囊切除術中開始了探索及嘗試，為了滿足臨床需要，腹腔鏡器械研發(fā)逐漸深入，超細腹腔鏡、可彎曲腹腔鏡、超聲刀、切割閉合器、吻合器、粉碎器讓腹腔鏡下的操作越來越簡便。

總之，隨著科學技術的不斷進步，專業(yè)器械設備的成熟，在臨床實踐的基礎上，經臍單孔腹腔鏡技術必將成為微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。單孔腹腔鏡技術發(fā)展關鍵要靠臨床醫(yī)師在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上積累操作經驗，更重要的是觀念上的改變。單孔腹腔鏡技術符合手術微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢和體現(xiàn)美容化的人文宗旨，將來在微創(chuàng)外科領域必將占有重要的一席之地。

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