吳廣洲，時(shí)楊，鄧文華，黃利榮，劉國(guó)鋒，應(yīng)開軍

（鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇鹽城224006）

食管賁門癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膈疝45例臨床分析

吳廣洲，時(shí)楊，鄧文華，黃利榮，劉國(guó)鋒，應(yīng)開軍

（鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇鹽城224006）

目的總結(jié)食管賁門癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膈疝的臨床特點(diǎn)，討論其可能原因及預(yù)防措施。方法回顧分析近7年來(lái)收治的45例食管賁門癌患者術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)膈疝的臨床資料。結(jié)果全組45例患者經(jīng)再次手術(shù)后恢復(fù)良好，均獲得隨訪，未再次發(fā)生膈疝。結(jié)論食管賁門癌并發(fā)膈疝一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。并發(fā)膈疝的原因中，主要與手術(shù)操作有關(guān)，也部分與患者自身素質(zhì)因素有關(guān)。針對(duì)此并發(fā)癥發(fā)生的原因，盡可能術(shù)中予以可行性預(yù)防及術(shù)后宣教，以期降低術(shù)后膈疝發(fā)生率，提高手術(shù)后療效。

食管賁門癌；遲發(fā)性膈疝；外科治療

2004年9 月至2012年10月，我院外科治療食管賁門癌5 650例，其中術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膈疝45例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組45例，男性35例，女性10例；年齡47～74歲，其中45～55歲15例，56～65歲25例，66～74歲5例，平均(54±4.6)歲。食管癌37例，賁門癌8例。發(fā)生膈疝時(shí)間：全部病例于術(shù)后0.5～8年發(fā)生，其中0.5～1年14例，1～2年21例，2～3年5例，3年以上5例。發(fā)生誘因：23例患者有用力腹壓增大后發(fā)生，4例患者有慢性便秘和前列腺肥大，3例患者慢性咳嗽，15例患者無(wú)明確誘因；其中7例患者入院時(shí)癥狀較重有發(fā)熱，胸、腹痛，腸梗阻及早期休克癥狀。全部病例入院都行胸部CT檢查，腹部平片檢查，其中有10例患者作鋇灌腸檢查，提示：胸腔內(nèi)見有腸管樣物及胸腔積液，腹部分隔狀液平影，鋇灌腸鋇劑影進(jìn)入胸腔。所有患者有食管癌及賁門癌手術(shù)史，術(shù)前都能獲得明確診斷。

1.2 手術(shù)方法1例橫結(jié)腸經(jīng)食管裂孔疝入胸腔且有缺血壞死，行部分結(jié)腸切除術(shù)，修補(bǔ)膈肌，近端橫結(jié)腸造瘺術(shù)；1例患者空腸部分疝入膈肌裂孔，造成部分缺血壞死，作部分小腸切除術(shù)，修補(bǔ)膈??；1例因擬診為急腹癥收至普通外科，會(huì)診后仍考慮膈疝故經(jīng)腹部手術(shù)，自膈裂孔處拖出突入胸腔的結(jié)腸，關(guān)閉膈裂孔，發(fā)現(xiàn)部分壞死，予以切除，結(jié)腸造瘺。余42例患者均經(jīng)原切口下一肋間隙進(jìn)胸行疝內(nèi)容物回納后疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：結(jié)腸脾曲部分疝入者18例，橫結(jié)腸部分疝入者19例，小腸疝入者6例，胃壁部分疝入者2例；伴有部分大網(wǎng)膜疝入者28例。28例為胃前方疝入，3例為左側(cè)疝入(脾切除患者)，14例自三角區(qū)右側(cè)疝入。

2 結(jié)果

全組45例患者經(jīng)再次手術(shù)后恢復(fù)良好，均獲得隨訪，未再次發(fā)生膈疝。

3 討論

食管賁門癌術(shù)后并發(fā)膈疝少見，文獻(xiàn)報(bào)道為0.1%～1.3%[1]，且多發(fā)生在術(shù)后近期。van Sandick等[2]1999年報(bào)道對(duì)218例食管癌術(shù)后患者通過胸片和胸部CT密切隨訪，發(fā)現(xiàn)膈疝9例，發(fā)生率為4.0%，可以判斷膈疝實(shí)際的發(fā)生率可能比國(guó)內(nèi)報(bào)道的要高，原因是部分膈疝病例為滑動(dòng)疝，癥狀輕微不被重視，另一原因?yàn)榘l(fā)病后放棄或其他醫(yī)院治療而影響統(tǒng)計(jì)。食管賁門部遲發(fā)性膈疝文獻(xiàn)報(bào)道更少且容易誤診[3]，本組資料均發(fā)生于食管賁門癌術(shù)后出院后半年以上，屬遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.80%。

有下情況者提示有可能存在膈疝：(1)術(shù)后患者出現(xiàn)消化道不全梗阻癥狀，有時(shí)大便干結(jié)，腹脹，排氣量明顯減少；(2)胸悶、氣喘、心悸心功能不全癥狀；(3)胸部X線片示胸腔內(nèi)有腸袢、液平面。對(duì)于部分病例，我們體會(huì)是做胸部CT檢查可清晰顯示位于膈肌上方胃腸空腔臟器陰影，配合鋇灌腸可作為確診膈疝依據(jù)。

本組患者一經(jīng)診斷，立即行手術(shù)探查，除1例經(jīng)腹手術(shù)外，余手術(shù)切口以原切口入路[4]，經(jīng)下一肋間隙進(jìn)胸膜腔，其中2例胸部切口延長(zhǎng)至腹部，可有效避免了切口緣可能與肺的緊密粘連，也有利于美觀，避免出現(xiàn)兩道手術(shù)切口疤痕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)82.22%的膈疝是橫結(jié)腸疝入，小腸占13.33%，胃壁占4.44%，術(shù)中擴(kuò)大疝囊口有利于疝內(nèi)容物回納，修補(bǔ)裂孔，如疝入的結(jié)腸腸管壞死，予以切除，同時(shí)行近端造瘺。

我們體會(huì)到食管賁門癌患者手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1) van Sandick等[2]認(rèn)為膈肌切口的延長(zhǎng)和部分膈肌的切除是術(shù)后膈疝形成的重要原因，所以切開隔食管裂孔能滿足需要時(shí)盡可能切小一點(diǎn)。避開膈肌血管及神經(jīng)損傷；(2)重建膈食管裂孔時(shí)不宜太大，62.2%的膈疝患者疝內(nèi)容自膈胃孔前方疝入，故縫合膈胃裂孔時(shí)，胃壁要充分展開，盡量使胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈緣朝向脊柱，針距以通不過小指尖為宜。胃壁進(jìn)針不宜過淺或潛行過短，以增加其抗張力。另重建膈胃孔時(shí)，位置不宜過于靠外，以避開應(yīng)力最高點(diǎn)；(3)胃結(jié)腸韌帶游離要充分，以防胃上提時(shí)橫結(jié)腸也上移至近膈胃孔處，在腹內(nèi)壓增高的情況下有可能疝入胸腔；(4)術(shù)后半年后患者部分恢復(fù)勞動(dòng)力，往往做一些體力活時(shí)用力過猛，易導(dǎo)致膈疝再次發(fā)生，術(shù)后宜做好宣教工作，避免重體力勞動(dòng)；(5)老年患者有慢性咳喘癥狀、便秘以及前列腺肥大者，應(yīng)注意通便，以及盡早治療慢性咳喘以及前列腺肥大。

食管賁門癌發(fā)生遠(yuǎn)期膈疝并發(fā)癥者幾乎都是左胸手術(shù)患者，近來(lái)胸腔鏡食管手術(shù)、“三切口”手術(shù)及Ivor-lewis手術(shù)暫未發(fā)生術(shù)后膈疝，這可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。同時(shí)也給我們啟示：重建食管膈肌腳以及管狀胃使膈裂孔盡量縮小，可能對(duì)術(shù)后膈疝的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。

[1]孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000: 887-888.

[2]van Sandick JW,Knegjens JL,Van Lanschot,et al.Diaphragmatic herniation following oesophagectomy[J].Br J Surg,1999,86(1): 109-112.

[3]孫立陽(yáng),姜達(dá)志.食管癌術(shù)后遲發(fā)膈疝1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2008,24(19):3301.

[4]趙峻,張德超,汪良駿,等.食管癌和賁門癌術(shù)后膈疝24例臨床病理分析[J].腫瘤防治雜志,2002,4:423-425.

R735.1

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1003—6350（2013）19—2904—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1209

2013-03-08)

吳廣洲。E-mail：wugz710@sina.com